Optimisation de la tension artérielle : Ajouter l'amlodipine versus augmenter le périndopril ou l'indapamide
Pour ce patient avec une tension artérielle moyenne de 146/76 mmHg sous périndopril 4 mg et indapamide 1,25 mg, l'ajout d'amlodipine 2,5 mg est la meilleure option plutôt que d'optimiser les doses actuelles. Cette approche suit l'algorithme thérapeutique recommandé par les lignes directrices pour l'hypertension non contrôlée sous bithérapie 1.
Justification de l'ajout d'amlodipine
La trithérapie avec IECA + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique représente la combinaison standard recommandée par toutes les lignes directrices majeures pour l'hypertension non contrôlée sous bithérapie 1, 2.
L'ajout d'amlodipine fournit un mécanisme d'action complémentaire (vasodilatation par blocage des canaux calciques) qui s'ajoute au blocage du système rénine-angiotensine et à la réduction volémique déjà en place 1, 3.
Les études cliniques démontrent que la combinaison périndopril/indapamide/amlodipine procure un contrôle tensionnel supérieur avec une bonne tolérance chez les patients hypertendus non contrôlés 2, 4.
Pourquoi ne pas optimiser les doses actuelles d'abord?
Le périndopril 4 mg n'est pas à dose maximale (la dose cible est de 8 mg par jour pour l'hypertension selon la monographie FDA), mais l'ajout d'un troisième agent est préférable à l'escalade de dose lorsque la tension systolique dépasse la cible de >6 mmHg 5, 1.
L'indapamide 1,25 mg peut être augmenté à 2,5 mg, mais cette optimisation seule sera probablement insuffisante pour atteindre la cible tensionnelle avec une systolique à 146 mmHg 6.
Les lignes directrices privilégient l'ajout d'une troisième classe thérapeutique plutôt que la maximisation des doses de deux agents, car la thérapie combinée est plus efficace que l'augmentation de dose en monothérapie 1, 3.
Algorithme de traitement recommandé
Étape 1 : Ajouter amlodipine 2,5 mg une fois par jour
- Commencer avec la dose initiale de 2,5 mg le matin, qui peut être augmentée à 5 mg après 7-14 jours si nécessaire et bien tolérée 7, 1.
- Cette dose initiale réduite est appropriée lors de l'ajout à une thérapie antihypertensive existante 7.
Étape 2 : Réévaluation dans 2-4 semaines
- Vérifier la tension artérielle pour évaluer la réponse au traitement 1.
- Objectif : tension artérielle <140/90 mmHg minimum, idéalement <130/80 mmHg si bien tolérée 1.
Étape 3 : Si la tension reste non contrôlée après ajout d'amlodipine
- Augmenter l'amlodipine à 5 mg, puis à 10 mg si nécessaire (dose maximale) 7.
- Ensuite, optimiser le périndopril de 4 mg à 8 mg par jour 5.
- Finalement, augmenter l'indapamide de 1,25 mg à 2,5 mg si requis 6.
Étape 4 : Si la trithérapie optimisée échoue
- Ajouter la spironolactone 25-50 mg par jour comme quatrième agent préféré pour l'hypertension résistante 1.
Avantages spécifiques de cette combinaison
La combinaison périndopril/indapamide a démontré une réduction de 43% des AVC récurrents dans l'étude PROGRESS, particulièrement avec la thérapie combinée même chez les patients non hypertendus au départ 8.
Le périndopril possède une excellente pénétration tissulaire, une forte affinité pour l'ECA et une longue durée d'action qui supportent son efficacité antihypertensive dose-dépendante 9.
L'ajout d'amlodipine peut atténuer l'œdème périphérique qui survient parfois avec les inhibiteurs calciques en monothérapie, grâce à l'effet de l'IECA 1.
Surveillance après l'ajout d'amlodipine
- Surveiller la tension artérielle à domicile pour confirmer le contrôle (cible <135/85 mmHg en mesure à domicile) 1.
- Vérifier la fonction rénale et le potassium sérique dans 2-4 semaines, surtout si on augmente ultérieurement les doses 1.
- Surveiller les effets secondaires spécifiques : œdème des chevilles avec l'amlodipine, toux avec le périndopril, hypokaliémie avec l'indapamide 1.
Pièges à éviter
- Ne pas retarder l'intensification du traitement avec une systolique à 146 mmHg, car cela augmente le risque cardiovasculaire 1.
- Ne pas combiner un IECA avec un ARA, car cela augmente les effets indésirables (hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë) sans bénéfice cardiovasculaire additionnel 8, 1.
- Ne pas utiliser de diurétiques de l'anse (furosémide) pour l'hypertension non compliquée, car ils sont réservés aux états de surcharge volémique 10.
- Confirmer l'observance médicamenteuse avant d'ajouter un troisième agent, car la non-observance est la cause la plus fréquente de résistance apparente au traitement 1.
Considération pour une combinaison à dose fixe
- Une fois la dose optimale établie, envisager une combinaison à pilule unique périndopril/indapamide/amlodipine pour améliorer l'observance et simplifier l'administration 2.
- Les combinaisons à dose fixe réduisent le fardeau de pilules et améliorent la persistance au traitement, conduisant à un meilleur contrôle tensionnel 2, 3.