Utilidad de la Resonancia Magnética Cerebral en Deterioro Neurológico Agudo con Convulsiones
La resonancia magnética cerebral está indicada como estudio de segunda línea cuando persisten déficits neurológicos inexplicables después de una tomografía computarizada inicial, especialmente en pacientes con convulsiones y deterioro neurológico agudo donde se han descartado EVC y meningitis. 1, 2
Indicaciones Específicas en Este Escenario Clínico
La RM cerebral proporciona información diagnóstica crucial en múltiples situaciones que pueden explicar el deterioro neurológico con convulsiones:
Detección de Lesiones Isquémicas Pequeñas
- La RM detecta infartos isquémicos pequeños que la TC puede no visualizar, particularmente importante dado que el 70% de los diagnósticos perdidos de EVC isquémico se presentan con alteración del estado mental 1, 2
- Las secuencias de difusión (DWI) identifican cambios isquémicos agudos y lesiones axonales con mayor sensibilidad que la TC 2, 3
- Aunque el EVC se haya "descartado" clínicamente, pequeños infartos corticales o de fosa posterior pueden ser la causa subyacente de las convulsiones 4
Evaluación de Patología de Fosa Posterior
- La RM es superior a la TC para detectar lesiones de fosa posterior, que pueden estar pobremente visualizadas en la tomografía debido a artefactos óseos 1, 2, 3
- Lesiones del tronco cerebral pueden presentarse con deterioro neurológico y convulsiones secundarias 1
Identificación de Encefalitis y Procesos Inflamatorios
- Aunque se haya descartado meningitis, la RM debe realizarse dentro de 24-48 horas si se sospecha encefalitis, idealmente dentro de las primeras 24 horas 2, 3
- La encefalitis límbica (altamente sugestiva de HSV) puede presentarse con convulsiones y deterioro neurológico progresivo 5
- La RM detecta cambios de señal cerebral que refuerzan la sospecha de encefalitis incluso cuando el agente causal no se identifica por punción lumbar 5
Detección de Microhemorragias y Lesiones Vasculares
- Las secuencias T2 gradient-echo y susceptibility-weighted imaging (SWI) son 3-6 veces más sensibles que las secuencias convencionales* para detectar microhemorragias que pueden causar convulsiones 2
- La RM caracteriza mejor hemorragias subaracnoideas sutiles con sensibilidad del 95% cuando la TC es negativa 2, 3
- Identifica malformaciones vasculares subyacentes (malformaciones arteriovenosas, malformaciones cavernosas) que pueden presentarse con convulsiones 3
Caracterización de Lesiones Masas
- En pacientes con historia de malignidad conocida y nuevos síntomas neurológicos, la RM con y sin contraste es el estudio de elección para caracterizar lesiones focales 1, 3
- Detecta tumores primarios o metástasis que pueden presentarse inicialmente con convulsiones 1
Protocolo Óptimo de RM
El protocolo recomendado debe incluir:
- RM cerebral sin contraste intravenoso como estudio inicial para evaluar el parénquima cerebral y detectar hemorragia 2, 3
- Secuencias T2* gradient-echo y SWI para detectar óptimamente microhemorragias 2
- Imágenes de difusión (DWI) para identificar cambios isquémicos agudos 2, 3
- Secuencias T2-FLAIR para detectar edema perilesional y cambios sutiles 2
- Agregar contraste intravenoso si se sospecha infección intracraneal, tumor o patología inflamatoria 1, 3
Impacto en el Manejo Clínico
La evidencia demuestra que la RM cambia el manejo clínico de manera significativa:
- En pacientes con trastornos agudos de la conciencia, la RM conduce a cambios en el manejo clínico en el 76% de los casos, incluyendo diagnósticos revisados (20%), niveles de atención revisados (21%), mejor confianza diagnóstica (43%) y mejor pronóstico (33%) 1, 2, 3
- La RM mejora la estratificación de riesgo y permite intervenciones terapéuticas más precisas 1
Advertencias Importantes
Limitaciones de la RM
- La TC sigue siendo el estudio de primera línea en situaciones de emergencia para hemorragia intracraneal aguda, efecto de masa o hidrocefalia debido a su rapidez y accesibilidad 1, 3
- La RM puede no ser factible en pacientes inestables o que requieren monitoreo continuo 2
- En pacientes con nuevo inicio de delirio sin déficits neurológicos focales o historia de caídas recientes, el rendimiento diagnóstico de la RM es bajo 2, 3
Consideraciones de Tiempo
- Para encefalitis sospechada, la RM debe realizarse idealmente dentro de las 24 horas de admisión hospitalaria, pero ciertamente dentro de 48 horas 2, 3
- En pacientes con déficits neurológicos persistentes inexplicables a pesar de TC normal, la RM debe realizarse tan pronto como sea clínicamente factible 2