What is the initial management for a patient with symptoms of small bowel obstruction vs ileus, particularly those with a history of abdominal surgery, dehydration, electrolyte imbalances, or acute abdominal pain?

Manejo Inicial de Obstrucción Intestinal vs Íleo

El manejo inicial tanto para obstrucción de intestino delgado como para íleo debe comenzar inmediatamente con reanimación con cristaloides intravenosos, descompresión con sonda nasogástrica, reposo intestinal (nada por vía oral), corrección de electrolitos, y evaluación urgente para signos de estrangulación o isquemia que requieren cirugía de emergencia. 1, 2, 3

Evaluación Clínica Inicial

Historia Clínica Dirigida

• Cirugías abdominales previas: Tiene 85% de sensibilidad y 78% de especificidad para predecir obstrucción adhesiva del intestino delgado 2
• Última evacuación y paso de gases: Esencial para determinar si hay obstrucción completa vs parcial 2
• Medicamentos: Revisar opioides, anticolinérgicos y otros fármacos que afectan la peristalsis, ya que pueden causar íleo o pseudo-obstrucción 2, 4
• Episodios previos de diverticulitis o constipación crónica: Ayudan a identificar causas de obstrucción 2
• Sangrado rectal o pérdida de peso inexplicable: Sugieren cáncer colorrectal como causa 2

Examen Físico Crítico

• Signos de peritonitis: Dolor difuso, defensa involuntaria, rigidez abdominal y dolor de rebote indican estrangulación o isquemia que requieren cirugía inmediata 1
• Distensión abdominal: Tiene un cociente de probabilidad positivo de 16.8 para obstrucción intestinal 2
• Examinar todos los orificios herniarios: Hernias inguinales, femorales, umbilicales y sitios de incisiones previas 1, 2
• Tacto rectal: Detectar sangre o masas rectales 2
• Signos vitales: Fiebre, hipotensión y taquicardia sugieren obstrucción complicada, perforación o isquemia 5, 6

Advertencia importante: En pacientes ancianos, el dolor puede ser menos prominente, lo que puede retrasar el diagnóstico 1, 2

Estudios de Laboratorio Obligatorios

• Biometría hemática completa: Leucocitosis >10,000/mm³ sugiere peritonitis 1
• Proteína C reactiva: Valores >75 pueden indicar peritonitis, aunque la sensibilidad y especificidad son relativamente bajas 1
• Lactato sérico: Elevación indica isquemia intestinal 1, 2
• Electrolitos: Valores bajos de potasio son frecuentes y necesitan corrección 1
• BUN/creatinina: Evalúa deshidratación y lesión renal aguda 1, 2
• Perfil de coagulación: Esencial por la posible necesidad de cirugía de emergencia 2

Manejo de Soporte Inmediato

Medidas Obligatorias Desde el Inicio

• Reanimación con cristaloides intravenosos: Corrige hipovolemia y anormalidades electrolíticas 1, 2, 3, 5
• Sonda nasogástrica para descompresión: Previene neumonía por aspiración y reduce distensión, especialmente beneficiosa en pacientes con vómito significativo 2, 3, 5
• Sonda Foley: Para monitorear gasto urinario y evaluar estado de hidratación 2, 3
• Reposo intestinal (nada por vía oral): Fundamento del manejo no operatorio 7, 3
• Antieméticos: Para control de síntomas 2
• Analgesia con opioides: Los opioides (morfina intravenosa) son apropiados para control del dolor y no empeoran los resultados 7, 5

Trampa común: No retrasar el manejo del dolor por preocupaciones infundadas sobre enmascarar síntomas 7

Estudios de Imagen

TC Abdomen y Pelvis con Contraste IV (Estudio de Elección)

• Precisión diagnóstica >90% para obstrucción intestinal y predicción de necesidad de cirugía urgente 1, 2, 3, 6
• No se necesita contraste oral en obstrucción de alto grado, ya que el líquido no opacificado proporciona contraste intrínseco adecuado 2
• El contraste IV ayuda a evaluar isquemia intestinal y etiología potencial 2

Signos en TC que Indican Cirugía Urgente

• Realce anormal de la pared intestinal
• Hiperdensidad intramural en TC sin contraste
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Edema mesentérico
• Ascitis
• Neumatosis intestinal
• Gas en vena mesentérica 2

Radiografías Simples (Valor Limitado)

• Sensibilidad solo 50-60% con 20-30% de resultados no concluyentes 2, 3
• La tríada de múltiples niveles hidroaéreos, distensión de asas de intestino delgado y ausencia de gas en colon es patognomónica en obstrucción de alto grado, pero la sensibilidad general es baja (~70%) 1

Estudios con Contraste Hidrosoluble

• Valor diagnóstico y terapéutico en obstrucción adhesiva del intestino delgado 1, 2, 3
• Si el contraste no alcanza el colon en 24 horas, esto indica alta probabilidad de falla del manejo no operatorio 1, 3
• Reduce la estancia hospitalaria y la necesidad de cirugía 1, 3

Advertencia: Los contrastes hidrosolubles pueden deshidratar más al paciente debido a su mayor osmolaridad 3

Diferenciación: Obstrucción Mecánica vs Íleo

Obstrucción Mecánica del Intestino Delgado

• Causas principales: Adhesiones (55-75%), hernias (10-15%), neoplasias (5-10%) 1, 2
• Presentación clínica: Dolor cólico intermitente, distensión, náusea/vómito, ausencia de evacuaciones 1
• Manejo no operatorio exitoso en 70-90% de casos de obstrucción adhesiva 3

Íleo Adinámico

• Causas: Postoperatorio, medicamentos (opioides, anticolinérgicos), trastornos metabólicos, trauma, sepsis 1, 4, 8
• Presentación: Distensión abdominal difusa, ruidos intestinales hipoactivos o ausentes, sin dolor cólico típico 4
• Manejo inicial: Corrección de electrolitos (especialmente potasio), suspender fármacos anticinéticos, movilización del paciente, hidratación IV 4, 8
• Terapias específicas para pseudo-obstrucción colónica: Neostigmina (anticolinesterasa) para descompresión farmacológica, descompresión colonoscópica si hay riesgo de ruptura 4, 8

Indicaciones Absolutas para Cirugía Inmediata

• Signos de peritonitis (defensa involuntaria, rigidez abdominal, dolor de rebote) 1, 3
• Sospecha de estrangulación o isquemia intestinal (fiebre, hipotensión, dolor abdominal difuso, peritonitis) 1, 3, 5
• Obstrucción en asa cerrada en imagen 3
• Hipotensión en el contexto de obstrucción intestinal 3
• Falla del manejo no operatorio después de 72 horas 3

Punto crítico: La sensibilidad del examen físico para detectar estrangulación es solo 48%, incluso en manos experimentadas, por lo que la TC es esencial 1

Manejo No Operatorio (Cuando No Hay Signos de Isquemia)

Componentes Clave

• Nada por vía oral
• Descompresión con sonda nasogástrica
• Reanimación con líquidos IV (cristaloides)
• Monitoreo y corrección de electrolitos
• Sonda Foley
• Analgesia para control del dolor 1, 2, 3

Medidas Farmacológicas Adyuvantes

• Agentes anticolinérgicos (escopolamina, glicopirrolato, hiosciamina): Reducen secreciones intestinales y pueden disminuir la incomodidad relacionada con distensión 7
• Inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2: Pueden reducir secreciones gástricas, aunque la evidencia es limitada 7
• Evitar metoclopramida en obstrucción completa: Puede empeorar los síntomas, pero puede considerarse en obstrucción parcial 7, 3

Monitoreo

• Reevaluar clínicamente cada 12-24 horas para detectar signos de deterioro
• Repetir laboratorios para monitorear leucocitosis, lactato y función renal
• Considerar cirugía si no hay mejoría en 72 horas de manejo conservador 3

Complicaciones Potenciales

• Deshidratación con lesión renal 3
• Alteraciones electrolíticas 3
• Desnutrición 3
• Neumonía por aspiración 3
• Mortalidad general 10%, pero aumenta a 25-30% con necrosis/perforación intestinal 2, 6

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir obstrucción incompleta con diarrea acuosa por gastroenteritis 1, 2
• No pasar por alto obstrucción en ancianos donde el dolor puede ser menos prominente 1, 2
• No retrasar la intervención quirúrgica cuando hay signos de peritonitis, estrangulación o isquemia 7, 3
• No corregir las anormalidades electrolíticas antes de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de complicaciones 2
• No depender excesivamente de radiografías simples, que tienen sensibilidad limitada 7, 3
• Retrasar la consulta quirúrgica cuando hay signos de isquemia puede resultar en mortalidad hasta del 25% 2

Consideraciones Especiales

• Recurrencia: 12% dentro de 1 año después del manejo no operatorio, aumentando a 20% después de 5 años 3
• Obstrucción maligna: La cirugía después de TC es la opción de tratamiento primaria para pacientes con mayor esperanza de vida; para pacientes con enfermedad avanzada, considerar manejo médico 3
• Laparoscopia vs laparotomía: La laparoscopia puede considerarse en pacientes seleccionados con <2 laparotomías previas y cuando se espera una banda adhesiva única; los pacientes hipotensos generalmente requieren laparotomía 3