What is the appropriate use of Amitriptilina (Amitriptyline) for a patient with pruritus?

Amitriptilina para el Prurito

La amitriptilina puede ser considerada como un agente antipruriginoso de segunda o tercera línea para prurito crónico, particularmente en casos de prurito urémico o neuropático, pero NO está recomendada en las guías principales como tratamiento de primera línea para prurito generalizado de origen desconocido.

Posición en el Algoritmo de Tratamiento

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que ha demostrado actividad antipruriginosa en casos específicos, pero su uso debe ser estratégico:

Cuándo NO usar amitriptilina como primera línea:

• Para prurito generalizado de origen desconocido (GPUO), las guías de la British Association of Dermatologists recomiendan iniciar con emolientes, antihistamínicos no sedantes (fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg), o agentes tópicos como doxepina tópica (limitada a 8 días) 1, 2
• Para prurito hepático/colestático, la rifampicina es el tratamiento de primera línea, seguido de colestiramina y sertralina; la amitriptilina no aparece en el algoritmo recomendado 3
• Para prurito inducido por opioides, la naltrexona es el tratamiento de elección 1

Cuándo considerar amitriptilina:

• Prurito urémico refractario: Existe evidencia de casos donde la amitriptilina fue efectiva para prurito urémico y dermatosis perforante adquirida en pacientes con enfermedad renal crónica 4
• Prurito neuropático: Los antidepresivos, incluyendo amitriptilina, pueden ser útiles cuando el prurito tiene un componente neuropático 5, 6
• Como alternativa de segunda/tercera línea: Cuando los antihistamínicos no sedantes, gabapentinoides (gabapentina 900-3600 mg/día o pregabalina 25-150 mg/día), o inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina) han fallado 1, 7, 5

Consideraciones Importantes

Perfil de efectos adversos:

• Los antihistamínicos sedantes (y por extensión, antidepresivos tricíclicos sedantes como amitriptilina) deben evitarse en uso crónico excepto en cuidados paliativos, debido al riesgo de demencia con uso prolongado 2, 3
• La amitriptilina tiene efectos anticolinérgicos significativos (sequedad de boca, retención urinaria, constipación, visión borrosa) que pueden ser problemáticos en pacientes de edad avanzada 5

Alternativas más seguras:

• Antidepresivos más modernos con mejor perfil de seguridad: paroxetina, fluvoxamina, sertralina, escitalopram, o mirtazapina son opciones con menos efectos anticolinérgicos 5, 8
• Gabapentinoides: gabapentina (900-3600 mg/día) o pregabalina (25-150 mg/día) son preferibles para prurito neuropático 7, 8

Algoritmo Práctico

1. Identificar el tipo de prurito (dermatológico, sistémico, neuropático, psicógeno, inducido por fármacos) 1
2. Iniciar con medidas generales: emolientes y autocuidado 1, 2
3. Primera línea sistémica: antihistamínicos no sedantes (fexofenadina 180 mg) 1, 2
4. Segunda línea: según el tipo específico:
   • Prurito urémico: gabapentina o nalfurafina 8
   • Prurito hepático: rifampicina → colestiramina → sertralina 3
   • Prurito neuropático: gabapentinoides 7
5. Tercera línea: considerar antidepresivos (preferir ISRS como paroxetina o mirtazapina sobre amitriptilina) 5, 8
6. Amitriptilina: reservar para casos refractarios de prurito urémico o cuando otras opciones han fallado, con monitoreo estrecho de efectos adversos 4

Advertencias Críticas

• Evitar uso crónico de agentes sedantes por riesgo de deterioro cognitivo 2, 3
• No usar gabapentina en prurito hepático (es inefectiva en este contexto específico) 1, 3
• Monitorear efectos anticolinérgicos especialmente en ancianos si se usa amitriptilina 5
• La fototerapia (NB-UVB) es altamente efectiva para muchos tipos de prurito crónico y debe considerarse antes de múltiples agentes sistémicos 2, 7