Mirtazapina es la mejor opción que amitriptilina para el prurito en adultos mayores y pacientes con demencia
La mirtazapina es superior a la amitriptilina para el tratamiento del prurito en adultos mayores y pacientes con historia de demencia, principalmente porque los antihistamínicos sedantes como la amitriptilina están contraindicados en estas poblaciones debido al riesgo de demencia.
Evidencia contra amitriptilina en adultos mayores
- Los antihistamínicos sedantes a largo plazo pueden predisponer a demencia y deben evitarse, excepto en cuidados paliativos 1
- Los pacientes con prurito en piel de ancianos específicamente no deben recibir antihistamínicos sedantes (Recomendación Grado C) 1
- La amitriptilina, siendo un antidepresivo tricíclico con propiedades anticolinérgicas y sedantes significativas, presenta riesgos adicionales en adultos mayores incluyendo efectos cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia), efectos anticolinérgicos (boca seca, constipación, visión anormal), y efectos neurológicos (temblor, vértigo) 2
Evidencia a favor de mirtazapina
Perfil de seguridad superior
- La mirtazapina tiene ausencia relativa de efectos anticolinérgicos, adrenérgicos y relacionados con serotonina, particularmente efectos gastrointestinales y disfunción sexual 3
- Presenta significativamente menos eventos adversos anticolinérgicos, cardíacos y neurológicos comparado con antidepresivos tricíclicos como amitriptilina 2
- Es segura en sobredosis y posee muy baja propensión para inducir convulsiones 2
Eficacia específica para prurito
- La mirtazapina está recomendada como opción terapéutica para prurito de origen desconocido (GPUO) (Recomendación Grado D) 1
- Es efectiva para prurito inducido por opioides 1
- Tiene evidencia de calidad para prurito asociado con malignidades linfomatosas 4
- Estudios sistemáticos demuestran reducción en intensidad del prurito refractario a terapias de primera línea 5, 6
Mecanismo de acción ventajoso
- Bloquea receptores H1 de histamina centrales y periféricos con alta afinidad, lo que explica su efecto antiprurítico 2, 7
- Aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica 5-HT1 mediante bloqueo de receptores α2-adrenérgicos, sin inhibir la recaptación de serotonina 2
- Tiene baja afinidad por receptores muscarínicos colinérgicos, reduciendo efectos anticolinérgicos 2
Algoritmo de tratamiento recomendado
Primera línea (2 semanas)
Segunda línea (si falla primera línea)
- Mirtazapina 15 mg por la noche, puede aumentarse a 30-45 mg según respuesta 1
- Alternativamente: gabapentina (especialmente si hay componente neuropático) 1
Evitar completamente
- Antihistamínicos sedantes incluyendo amitriptilina 1
Consideraciones prácticas importantes
Dosificación de mirtazapina
- Iniciar con 15 mg por la noche durante 4 días, luego 30 mg/día por 10 días 2
- Si es efectiva, continuar a 30 mg/día; si insuficiente, aumentar a 45 mg/día 2
- La sedación paradójicamente es mayor con dosis subterapéuticas (<15 mg) 3
Efectos adversos a monitorear
- Somnolencia (23%), sedación excesiva (19%), boca seca (25%), aumento de apetito (11%), ganancia de peso (10%) 2
- Raramente: agranulocitosis y neutropenia (requiere monitoreo hematológico inicial) 2
- En insuficiencia hepática o renal: titular cuidadosamente y monitorear estrechamente 2