What sleep aid is suitable for an older adult patient with dementia and pruritus?

Ayuda para Dormir en Adultos Mayores con Demencia y Prurito

Para un adulto mayor con demencia y prurito que necesita ayuda para dormir, la fototerapia de luz brillante es la opción más segura y recomendada, mientras que los antihistamínicos sedantes y las benzodiazepinas deben evitarse debido al riesgo significativo de deterioro cognitivo, caídas y empeoramiento de la demencia. 1

Tratamiento Prioritario del Prurito

Primero debe abordarse el prurito subyacente, ya que es probablemente la causa principal del trastorno del sueño:

Manejo Inicial del Prurito en Ancianos

• Emolientes con alto contenido lipídico son la primera línea de tratamiento y deben aplicarse durante al menos 2 semanas para excluir eczema asteatótico 2
• Evitar absolutamente los antihistamínicos sedantes en pacientes ancianos con prurito, ya que pueden predisponer a demencia con el uso a largo plazo 2
• Gabapentina es una opción efectiva para el prurito en piel anciana si los emolientes fallan 2

Opciones Tópicas Específicas

• Doxepina tópica puede considerarse, limitada a 8 días, 10% de superficie corporal y 12g diarios 2
• Clobetasona butirato o mentol tópico pueden proporcionar beneficio 2
• Evitar capsaicina tópica y loción de calamina en prurito de origen desconocido 2

Tratamiento del Trastorno del Sueño en Demencia

Fototerapia: Primera Línea Recomendada

La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda fototerapia de luz brillante como el método más seguro para tratar trastornos del sueño en pacientes con demencia 1:

• Luz blanca de espectro amplio con intensidad de 2500-5000 lux 1
• Colocar la fuente de luz aproximadamente 1 metro del paciente 1
• Duración de sesión: 1-2 horas diarias 1
• Horario óptimo: entre 9:00 y 11:00 AM 1
• Curso de tratamiento: 4-10 semanas 1

Medicamentos a EVITAR Absolutamente

Benzodiazepinas (incluyendo triazolam):

• Aumentan significativamente el riesgo de caídas, fracturas, deterioro cognitivo, delirium y dependencia física en ancianos con demencia 1, 3
• La Sociedad Americana de Geriatría advierte que deben evitarse en adultos ≥65 años 3
• Particularmente peligrosas debido al deterioro de la función motora 1

Antihistamínicos Sedantes:

• Predisponen a demencia con uso a largo plazo 2
• Aumentan riesgo de confusión, deterioro cognitivo, amnesia anterógrada y somnolencia diurna 1
• Contraindicados específicamente en pacientes ancianos con prurito 2

Antidepresivos Sedantes (Mirtazapina, Trazodona):

• Deben usarse con extrema precaución debido a riesgos significativos de hipotensión ortostática, caídas y deterioro cognitivo 4
• Aparecen en los Criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría como medicamentos que deben usarse con precaución en adultos mayores 4
• Trazodona se asocia con priapismo, hipotensión ortostática y arritmias cardíacas 1

Melatonina: No Recomendada

• La Academia Americana de Medicina del Sueño NO recomienda melatonina para tratar trastornos del ritmo circadiano en ancianos con demencia (recomendación débil en contra) 1
• Estudios muestran que melatonina hasta 10mg no mejoró ningún resultado importante del sueño durante 8-10 semanas en pacientes con demencia 5

Enfoque Algorítmico Estructurado

Paso 1: Optimizar Tratamiento del Prurito

1. Aplicar emolientes con alto contenido lipídico por 2 semanas 2
2. Si persiste, agregar gabapentina 2
3. Considerar doxepina tópica (máximo 8 días) 2

Paso 2: Implementar Fototerapia

1. Iniciar fototerapia de luz brillante (2500-5000 lux) 1
2. Sesiones de 1-2 horas entre 9:00-11:00 AM 1
3. Continuar por 4-10 semanas 1

Paso 3: Medidas No Farmacológicas

1. Mantener buena higiene del sueño 6
2. Fomentar actividad física y social durante el día 6
3. Tratar trastornos primarios del sueño como apnea obstructiva del sueño si están presentes 6

Advertencias Críticas

Trampa común: Prescribir antihistamínicos sedantes como "primera línea" para el sueño en ancianos con demencia y prurito. Esto es doblemente peligroso porque: (1) los antihistamínicos sedantes predisponen a demencia con uso prolongado 2, y (2) están específicamente contraindicados para prurito en ancianos 2

Consideración especial: Los efectos secundarios de la fototerapia pueden incluir irritación ocular, agitación y confusión, pero son significativamente más seguros que las alternativas farmacológicas 1

Monitoreo esencial: Seguimiento cercano con evaluación serial de la respuesta individual al tratamiento es fundamental en esta población vulnerable 6