What are the clinical manifestations and physical examination findings of a patient with suspected Parkinson's disease (PD), and how should they be managed?

Parkinsonismo: Manifestaciones Clínicas y Hallazgos en la Exploración Física

El diagnóstico del parkinsonismo se basa en la identificación clínica de bradicinesia (lentitud de movimiento) como característica esencial, acompañada de al menos uno de los siguientes signos cardinales: temblor en reposo, rigidez o inestabilidad postural. 1, 2, 3

Manifestaciones Clínicas Cardinales

Bradicinesia (Obligatoria para el Diagnóstico)

• La bradicinesia es el síntoma motor esencial y debe estar presente para establecer el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. 1, 4
• Afecta todos los movimientos voluntarios, incluyendo:
  • Tareas motoras finas: abotonarse la ropa, escribir 1
  • Actividades motoras gruesas: caminar, girarse 1
  • Expresiones faciales (hipomimia) 1
  • Habla (hipofonía, disartria) 1
• Los síntomas típicamente aparecen después de que aproximadamente 40-50% de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra se han perdido 1

Temblor en Reposo

• Temblor característico de 4-6 Hz que ocurre cuando la extremidad está en reposo 4, 5
• Típicamente comienza de forma asimétrica en una extremidad 4
• Disminuye o desaparece con el movimiento voluntario 5
• Puede afectar manos (movimiento de "contar monedas"), mandíbula, labios o piernas 6

Rigidez

• Resistencia constante al movimiento pasivo de las extremidades a lo largo de todo el rango de movimiento 1, 5
• Se clasifica en dos tipos:
  • Rigidez en "tubo de plomo": resistencia uniforme y constante 1
  • Rigidez en "rueda dentada": resistencia intermitente tipo trinquete, especialmente cuando se combina con temblor 1, 6

Inestabilidad Postural

• Aparece típicamente en etapas más avanzadas de la enfermedad 1, 4
• Pérdida de reflejos posturales que resulta en caídas frecuentes 5
• No es un criterio diagnóstico temprano 1

Técnica de Exploración Física Detallada

Evaluación de la Bradicinesia

• Observe la velocidad y amplitud de movimientos repetitivos:
  • Apertura y cierre rápido de las manos (10 repeticiones) 7
  • Golpeteo del pulgar contra el índice 7
  • Movimientos alternantes de pronación-supinación del antebrazo 7
• Busque disminución progresiva en la amplitud y velocidad de los movimientos (decremento) 7
• Evalúe la marcha: pasos cortos, arrastre de pies, disminución del braceo 4

Evaluación de la Rigidez

• Instruya al paciente a relajarse completamente mientras mueve pasivamente sus extremidades 1
• Pruebe extremidades superiores e inferiores, comparando ambos lados para detectar asimetría 1
• Mueva la articulación a través de su rango completo de movimiento a velocidades variables 1
• Para detectar rigidez sutil, use maniobras de activación: pida al paciente que abra y cierre la mano contralateral mientras evalúa la rigidez 1
• Note cualquier fenómeno de "rueda dentada": resistencia tipo trinquete que ocurre cuando la rigidez se combina con temblor 1

Evaluación del Temblor

• Observe las manos del paciente en reposo completo sobre su regazo 6
• El temblor debe disminuir con el movimiento intencional 5
• Evalúe si el temblor es asimétrico (típico de EP) 4

Evaluación de Reflejos Posturales

• Prueba del empujón: párese detrás del paciente y tire bruscamente de los hombros hacia atrás 5
• Normal: 1-2 pasos para recuperar el equilibrio 5
• Anormal: múltiples pasos o caída (requiere que el examinador esté preparado para sostener al paciente) 5

Signos de Alarma que Sugieren Síndromes Parkinsonianos Atípicos

Es crucial identificar características que sugieran diagnósticos alternativos a la enfermedad de Parkinson idiopática:

• Parálisis supranuclear progresiva (PSP): parálisis de la mirada vertical, especialmente hacia abajo 1
• Atrofia multisistémica (MSA): disfunción autonómica severa temprana, signos cerebelosos, signos piramidales 1
• Degeneración corticobasal (DCB): rigidez asimétrica con fenómeno de "mano alienígena" 1
• Parkinsonismo vascular: inicio escalonado, predominio de extremidades inferiores, cambios en neuroimagen 1

Síntomas No Motores Importantes

Los síntomas no motores pueden preceder a los síntomas motores por años y contribuyen significativamente a la discapacidad:

• Hiposmia (pérdida del olfato) - puede preceder síntomas motores por años 8
• Depresión, apatía, falta de motivación 5
• Trastornos del sueño (trastorno de conducta del sueño REM) 4
• Estreñimiento 4
• Disfunción cognitiva y demencia en etapas avanzadas 5

Errores Comunes a Evitar

• No confundir espasticidad (resistencia dependiente de velocidad) con rigidez (resistencia constante) 1
• No evaluar la rigidez sin usar maniobras de activación contralateral, lo que puede resultar en falsos negativos 1
• No asumir que la ausencia del pulso pedio dorsal indica enfermedad arterial periférica sin confirmación adicional (puede estar ausente en personas sanas) 9
• Fallar en tener al paciente completamente relajado durante la evaluación puede llevar a falsos positivos por contracción muscular voluntaria 1
• No reconocer que el parkinsonismo inducido por fármacos (antipsicóticos, litio) puede imitar la enfermedad de Parkinson 10

Confirmación Diagnóstica

Un neurólogo o especialista en trastornos del movimiento debe confirmar el diagnóstico porque identificar correctamente un síndrome parkinsoniano basándose solo en características clínicas puede ser muy desafiante. 1

• La RM cerebral sin contraste es la modalidad de imagen óptima inicial para descartar causas estructurales 1
• El SPECT con I-123 ioflupano (DaTscan) diferencia la enfermedad de Parkinson del temblor esencial o temblor inducido por fármacos 1
• Un DaTscan normal esencialmente excluye síndromes parkinsonianos 1
• La Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) es la herramienta estándar para evaluar la gravedad de la enfermedad 1