Quand peut-on débuter la metformine après une acidocétose diabétique (ACD)?
La metformine doit être débutée immédiatement après la résolution de l'acidose lors d'une acidocétose diabétique, en parallèle avec la poursuite de l'insulinothérapie sous-cutanée, à condition que la fonction rénale soit adéquate (DFGe ≥30 mL/min/1,73 m²). 1
Critères de résolution de l'acidocétose avant l'initiation de la metformine
- L'acidose métabolique doit être complètement corrigée avant de débuter la metformine, car la metformine peut elle-même augmenter les taux de lactate et aggraver l'acidose 2, 3
- La résolution de l'acidocétose est définie par la normalisation du pH sanguin et la disparition de la cétonémie significative 1
- Le patient doit être cliniquement stable, sans signes de déshydratation sévère ou d'hypoperfusion 2
Évaluation obligatoire de la fonction rénale avant l'initiation
La fonction rénale doit être évaluée avant toute initiation de metformine, car l'ACD peut causer une insuffisance rénale aiguë qui augmente considérablement le risque d'acidose lactique associée à la metformine 2:
- DFGe <30 mL/min/1,73 m²: La metformine est absolument contre-indiquée et ne doit pas être débutée 1, 2
- DFGe 30-44 mL/min/1,73 m²: L'initiation de la metformine n'est pas recommandée selon la FDA 2
- DFGe ≥45 mL/min/1,73 m²: L'initiation de la metformine est appropriée avec les doses standards 4
Protocole d'initiation après résolution de l'ACD
Séquence thérapeutique recommandée
Phase aiguë de l'ACD: Traiter avec insuline intraveineuse ou sous-cutanée pour corriger rapidement l'hyperglycémie et les dérangements métaboliques 1
Après résolution de l'acidose: Débuter la metformine immédiatement tout en continuant l'insuline sous-cutanée 1
Sevrage progressif de l'insuline: Une fois les cibles glycémiques atteintes avec la surveillance glycémique à domicile, l'insuline peut être diminuée progressivement sur 2 à 6 semaines, en réduisant la dose de 10 à 30% tous les quelques jours 1
Posologie initiale de la metformine
Pour les patients avec DFGe ≥60 mL/min/1,73 m² 1, 2:
- Débuter avec 500 mg une fois par jour ou 850 mg une fois par jour, administré avec les repas 2
- Pour la formulation à libération prolongée: débuter avec 500 mg une fois par jour 1
- Augmenter par paliers de 500 mg par semaine ou 850 mg aux 2 semaines selon le contrôle glycémique et la tolérance 2
- Dose maximale: 2550 mg par jour en doses divisées (les doses >2000 mg sont mieux tolérées en 3 prises par jour) 2
Pour les patients avec DFGe 45-59 mL/min/1,73 m² 1:
- Même posologie initiale, mais considérer une réduction de dose dans certaines conditions à risque élevé (âge avancé, maladie hépatique concomitante, insuffisance cardiaque) 1
- Dose maximale recommandée: 1700 mg par jour 5
Surveillance post-initiation
Surveillance de la fonction rénale
- DFGe ≥60 mL/min/1,73 m²: Surveillance au moins annuelle 1, 2
- DFGe <60 mL/min/1,73 m²: Surveillance tous les 3 à 6 mois 1, 5, 2
- Augmenter la fréquence de surveillance chez les patients à risque de développer une insuffisance rénale (personnes âgées) 2
Surveillance métabolique
- Évaluer le statut glycémique tous les 3 mois 1
- Surveiller la vitamine B12 chez les patients traités avec metformine pendant plus de 4 ans 1, 5
Pièges cliniques critiques à éviter
Situations nécessitant l'arrêt temporaire de la metformine
Même après une initiation réussie, la metformine doit être arrêtée temporairement dans les situations suivantes 2:
- Procédures avec produit de contraste iodé: Arrêter la metformine au moment de la procédure ou avant chez les patients avec DFGe 30-60 mL/min/1,73 m², ou avec antécédents de maladie hépatique, d'alcoolisme ou d'insuffisance cardiaque 2
- Chirurgie ou procédures avec restriction alimentaire: Arrêter temporairement pendant que le patient a un apport restreint en nourriture et liquides 2
- Maladie intercurrente aiguë grave: Arrêter en cas de sepsis, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aiguë, ou toute condition associée à l'hypoxémie ou l'hypoperfusion 2
Facteurs de risque d'acidose lactique à surveiller
L'acidose lactique associée à la metformine (MALA) survient principalement lorsque plusieurs facteurs de risque sont présents simultanément 6, 3:
- Insuffisance rénale (le facteur de risque le plus important) 2, 7
- Consommation excessive d'alcool (l'éthanol consomme les NAD nécessaires au métabolisme du lactate) 2, 3
- Insuffisance hépatique (altération de la clairance du lactate) 2
- Âge ≥65 ans (risque accru d'atteinte hépatique, rénale ou cardiaque) 2
- États hypoxiques (insuffisance cardiaque, choc, sepsis) 2
Interactions médicamenteuses importantes
- Cimétidine: Augmente les concentrations plasmatiques de metformine de 40% (AUC) et 61% (Cmax) en réduisant l'élimination rénale tubulaire 2
- Topiramate: Augmente les concentrations de metformine de 25% (AUC) à l'état d'équilibre 2
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique: Peuvent causer une acidose métabolique 2
Alternatives si la metformine ne peut être débutée
Si le DFGe est 30-44 mL/min/1,73 m² et que l'initiation de metformine n'est pas recommandée, considérer les alternatives suivantes 1, 4:
- Agonistes du récepteur GLP-1 (option préférentielle avec bénéfices cardiovasculaires documentés) 1
- Inhibiteurs DPP-4 1
- Insuline (déjà débutée pour l'ACD) 1
- Inhibiteurs SGLT2 (si DFGe >15 mL/min/1,73 m²) 1
Nuances selon la présentation clinique
Patients avec hyperglycémie marquée (glycémie ≥250 mg/dL, HbA1c ≥8,5%) sans acidose
Ces patients doivent être traités initialement avec insuline basale pendant que la metformine est débutée et titrée 1
Patients métaboliquement stables (HbA1c <8,5%, asymptomatiques)
La metformine seule est le traitement pharmacologique initial de choix si la fonction rénale est normale 1