When to suspect diabetic ketoacidosis in a patient with a history of diabetes?

Quand soupçonner une acidocétose diabétique

Soupçonnez une acidocétose diabétique chez tout patient diabétique présentant des symptômes de polyurie, polydipsie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, fatigue sévère ou dyspnée, particulièrement en présence d'une infection, d'un stress physiologique ou d'une mauvaise observance thérapeutique. 1, 2

Présentation clinique classique

Symptômes cardinaux

• La polyurie avec polydipsie est présente chez 98% des patients et constitue le symptôme le plus fréquent 3, 4
• La perte de poids survient chez 81% des cas 3
• La fatigue sévère est rapportée chez 62% des patients 3
• La dyspnée (respiration de Kussmaul) apparaît chez 57% des cas et reflète la compensation respiratoire de l'acidose métabolique 3, 1
• Les vomissements touchent 46% des patients, parfois avec un aspect de marc de café lié à une gastrite hémorragique 1, 3
• Les douleurs abdominales sont présentes chez 32% des cas, uniquement dans l'ACD (pas dans l'état hyperosmolaire) 1, 3

Signes physiques à rechercher

• Déshydratation avec mauvaise turgescence cutanée et hypotension 1, 2
• Tachycardie et respiration de Kussmaul (respiration profonde et rapide) 1
• Altération de l'état mental allant de la léthargie au coma (plus fréquent dans l'état hyperosmolaire) 1
• Hypothermie possible malgré une infection sous-jacente - c'est un signe de mauvais pronostic 1, 2

Facteurs déclenchants à identifier

Causes infectieuses (les plus fréquentes)

• L'infection est le facteur précipitant le plus courant de l'ACD, présente dans 30-50% des cas 5
• Les infections urinaires et pneumonies représentent la majorité des infections déclenchantes 5
• Une fièvre précédente est rapportée chez 40% des patients 3
• Attention: Les patients peuvent être normothermes ou même hypothermes malgré une infection sérieuse 1, 2

Autres facteurs précipitants majeurs

• Nouvelle apparition de diabète de type 1 ou arrêt/insuffisance d'insuline chez un diabétique connu 1
• Événements cardiovasculaires: infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral 1, 6
• Traumatisme ou chirurgie 1, 5
• Pancréatite aiguë 1, 7
• Médicaments affectant le métabolisme glucidique: corticostéroïdes, thiazidiques, agents sympathomimétiques (dobutamine, terbutaline) 1
• Inhibiteurs SGLT-2: augmentent modestement le risque d'ACD, particulièrement d'ACD euglycémique 6, 4
• Abus d'alcool 1
• Non-observance thérapeutique ou omission d'insuline 5

Évolution temporelle caractéristique

• L'ACD dans le diabète de type 1 évolue typiquement sur une période courte, généralement moins de 24 heures 1
• Parfois, la présentation peut être encore plus aiguë sans symptômes préalables 1
• Chez environ un tiers des patients, l'ACD est la première manifestation du diabète, particulièrement chez les jeunes enfants 3, 4

Piège diagnostique majeur: L'ACD euglycémique

Quand y penser

• Soupçonnez une ACD euglycémique chez tout patient diabétique présentant une acidose métabolique à trou anionique élevé, même avec une glycémie relativement normale (<250 mg/dL) 8, 6, 4, 7
• Les patients sous inhibiteurs SGLT-2 sont particulièrement à risque 6, 4
• Contexte typique: patient diabétique de type 1 avec apport glucidique réduit, hydratation adéquate maintenue, et poursuite partielle de l'insuline 7

Facteurs précipitants spécifiques

• Jeûne ou réduction importante de l'apport en glucides avec maintien de l'insuline 7
• Infection, traumatisme/chirurgie, exercice physique intense 6
• Consommation d'alcool 6
• Événements vasculaires aigus (comme un AVC) 6

Piège critique

• Ne vous fiez pas uniquement à la glycémie - si vous ne considérez que le glucose sérique en ignorant le profil biochimique complet et les cétones, vous manquerez le diagnostic 7, 8

Populations à risque particulier

Tous les âges sont concernés

• 36% des cas surviennent chez les moins de 30 ans 3
• 27% des cas chez les 30-50 ans 3
• 23% des cas chez les 51-70 ans 3
• 14% des cas chez les plus de 70 ans, avec un taux de mortalité plus élevé dans cette population 3, 1

Diabète de type 2

• Plus de la moitié des patients noirs nouvellement diagnostiqués avec une acidocétose non provoquée sont obèses et présentent des caractéristiques classiques du diabète de type 2 1
• Les patients diabétiques de type 2 peuvent développer une ACD dans des conditions de stress (traumatisme, chirurgie, infections) 5

Signes d'alarme nécessitant une évaluation immédiate

• Respiration de Kussmaul (respiration profonde et rapide) 1
• Altération de l'état de conscience 1, 2
• Vomissements persistants empêchant l'hydratation orale 1
• Douleurs abdominales sévères 1
• Signes de choc: hypotension, tachycardie, extrémités froides 1
• Hypothermie (signe de très mauvais pronostic) 1, 2

Algorithme de suspicion clinique

1. Identifiez les symptômes cardinaux: polyurie, polydipsie, perte de poids, fatigue 3, 4
2. Recherchez les signes de décompensation aiguë: vomissements, douleurs abdominales, dyspnée, altération mentale 1, 3
3. Identifiez un facteur déclenchant: infection (le plus fréquent), stress physiologique, médicaments, non-observance 1, 5
4. Évaluez l'état d'hydratation et hémodynamique: déshydratation, hypotension, tachycardie 1, 2
5. N'excluez pas l'ACD sur la base d'une glycémie normale - pensez à l'ACD euglycémique, particulièrement chez les patients sous inhibiteurs SGLT-2 8, 6, 4