Tratamiento del Edema en Pacientes Hospitalizados
Los diuréticos de asa intravenosos, específicamente furosemida, son el tratamiento de primera línea para pacientes hospitalizados con edema, iniciando con una dosis al menos el doble de la dosis oral domiciliaria (o 40-80 mg IV si no toma diuréticos previamente). 1, 2
Selección y Dosificación del Diurético
Diuréticos de Asa como Primera Línea
La furosemida intravenosa está específicamente indicada por la FDA cuando se desea un inicio rápido de diuresis, como en el edema agudo pulmonar o cuando la absorción gastrointestinal está comprometida. 2
Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan iniciar con una dosis intravenosa de al menos 2 veces la dosis oral domiciliaria para el tratamiento de insuficiencia cardíaca aguda. 1
Si el paciente no toma diuréticos previamente, iniciar con furosemida 40-80 mg IV o torsemida 10-20 mg IV. 1
En pacientes hospitalizados con edema severo, la vía intravenosa es preferible a la oral debido al edema intestinal que reduce la absorción impredecible de diuréticos orales. 1
Consideraciones Según la Función Renal
En pacientes con enfermedad renal crónica moderada a severa (TFG <30 mL/min), los diuréticos de asa son preferibles a las tiazidas, ya que estas últimas son ineficaces como monoterapia en este contexto. 1, 3
La dosis debe ajustarse al alza en presencia de insuficiencia renal, ya que se requieren dosis mayores para alcanzar concentraciones tubulares efectivas. 1, 4
Estrategias para Resistencia Diurética
Intensificación del Tratamiento
Si no hay respuesta adecuada a dosis altas de diuréticos de asa, agregar un segundo diurético que actúe en un segmento diferente de la nefrona (bloqueo secuencial). 1, 3
La combinación más efectiva es metolazona (2.5-5 mg oral) con un diurético de asa, aunque también pueden usarse hidroclorotiazida o acetazolamida. 1, 5
El ensayo ADVOR demostró que la acetazolamida como inhibidor de la anhidrasa carbónica puede superar la resistencia diurética al reducir la reabsorción proximal de sodio. 1
Infusión Continua vs. Bolos
- El ensayo DOSE mostró que no hay diferencias significativas entre la infusión continua intravenosa y los bolos intermitentes de diuréticos de asa, aunque la infusión continua puede proporcionar concentraciones tubulares más estables. 1, 4
Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento
Parámetros a Vigilar Diariamente
Monitorear peso diario, balance de líquidos, presión arterial (supina y de pie), y signos clínicos de congestión (distensión venosa yugular, edema periférico, ortopnea). 6
Medir electrolitos séricos, BUN y creatinina diariamente durante la titulación activa del diurético para detectar hipokalemia, hipomagnesemia y empeoramiento de la azotemia. 6
Continuar la diuresis a pesar del empeoramiento leve a moderado de la función renal, siempre que el paciente permanezca asintomático, ya que la sobrecarga de volumen persistente empeora los resultados. 3, 6
Trampas Comunes a Evitar
No retrasar el inicio del diurético cuando se desarrolla sobrecarga de líquidos, ya que la intervención temprana mejora los resultados. 6
No suspender los diuréticos prematuramente cuando la creatinina aumenta modestamente, ya que la congestión persistente es más dañina que la azotemia leve en la mayoría de los casos. 3, 6
Evitar preocupaciones excesivas sobre hipotensión y azotemia que pueden llevar al uso insuficiente de diuréticos y a un estado de edema refractario. 3
Contraindicaciones y Precauciones Especiales
Situaciones que Requieren Precaución
La furosemida no debe usarse en pacientes con hiperkalemia (K+ >5.0 mEq/L) debido al riesgo de empeorar la función renal, particularmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente. 7
En pacientes con lesión renal aguda severa (TFG <30), considerar torsemida en lugar de furosemida debido a su 80% de metabolismo hepático y mayor duración de acción. 7
Asegurar que exista evidencia documentada de sobrecarga de volumen (edema pulmonar, edema periférico, o presión venosa yugular elevada) antes de iniciar diuréticos. 7
Terapia Combinada con Otros Medicamentos
Integración con Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca
En pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida hospitalizados, continuar los inhibidores de la ECA/ARA-II y betabloqueadores en ausencia de inestabilidad hemodinámica. 1
Combinar diuréticos con inhibidores de la ECA o ARA-II y otras terapias médicas dirigidas por guías, a menos que esté contraindicado por inestabilidad hemodinámica. 6
La espironolactona está indicada para el tratamiento del edema en cirrosis hepática cuando no responde a restricción de líquidos y sodio, y en síndrome nefrótico cuando otros tratamientos producen respuesta inadecuada. 8
Opciones para Edema Refractario
Medidas Adicionales
En pacientes con evidencia de sobrecarga de líquidos severa sintomática sin hipotensión sistémica, los vasodilatadores como nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato o nesiritida pueden ser beneficiosos cuando se agregan a los diuréticos. 1, 3
La ultrafiltración debe considerarse en pacientes con sobrecarga de volumen evidente que no responden a la terapia médica o en aquellos con congestión refractaria. 1, 3
La infusión de dopamina a dosis bajas puede considerarse además de la terapia con diuréticos de asa para mejorar la diuresis y mantener la función renal. 3
Transición a Terapia Oral
En todos los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, hacer la transición de diuréticos intravenosos a orales con atención cuidadosa a la dosificación y monitoreo de electrolitos. 1
La terapia parenteral debe reemplazarse con furosemida oral tan pronto como sea práctico. 2
Monitorear al paciente para hipotensión supina y ortostática, y empeoramiento de la función renal y signos/síntomas de insuficiencia cardíaca con todos los cambios de medicación. 1