Điều trị Nôn ói
Đánh giá ban đầu và xác định nguyên nhân
Ưu tiên xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản gây nôn, bao gồm tắc nghẽn ruột, rối loạn chuyển hóa (tăng canxi máu, hạ natri máu, tăng đường huyết), viêm dạ dày/trào ngược, liệt dạ dày, nhiễm trùng, và tác dụng phụ của thuốc. 1
- Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm: nôn mật hoặc máu, thay đổi tri giác, mất nước nặng, đau bụng dữ dội 2
- Xét nghiệm cần thiết: công thức máu, điện giải đồ, glucose, chức năng gan thận, lipase, phân tích nước tiểu để loại trừ nguyên nhân chuyển hóa và đánh giá mất nước 3
- Cân nhắc xét nghiệm tăng canxi máu, suy giáp, bệnh Addison nếu có chỉ định lâm sàng 3
- Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hoặc chụp X-quang đường tiêu hóa trên một lần để loại trừ tổn thương tắc nghẽn 3
Điều trị theo từng bước
Bước 1: Thuốc đối kháng thụ thể dopamine (Điều trị hàng đầu)
Bắt đầu với thuốc đối kháng thụ thể dopamine như metoclopramide, prochlorperazine, hoặc haloperidol, chuẩn độ liều để đạt hiệu quả tối đa và dung nạp tốt. 1
- Metoclopramide 10 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ - đặc biệt hiệu quả cho liệt dạ dày và có thể tăng liều để đạt hiệu quả tối đa 3, 4
- Prochlorperazine 5-10 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ hoặc 25 mg đặt hậu môn mỗi 12 giờ 1
- Haloperidol 0.5-2 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ - lựa chọn thay thế với cơ chế thụ thể khác 5, 3
- Theo dõi tác dụng phụ ngoại tháp, đặc biệt ở nam giới trẻ tuổi 3
Bước 2: Thêm thuốc đối kháng 5-HT3 nếu triệu chứng kéo dài
Nếu nôn kéo dài sau 4 tuần điều trị bước 1, thêm thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 như ondansetron vào phác đồ hiện tại. 1, 3
- Ondansetron 8 mg uống/tiêm tĩnh mạch 2-3 lần/ngày 1, 3, 6
- Ondansetron có dạng viên ngậm dưới lưỡi giúp hấp thu tốt hơn ở bệnh nhân đang nôn 1
- Granisetron 1 mg uống 2 lần/ngày hoặc miếng dán qua da 34.3 mg/tuần 5
- Theo dõi kéo dài QTc khi dùng ondansetron, đặc biệt khi phối hợp với các thuốc khác kéo dài QT 3
Nguyên tắc quan trọng: Thêm thuốc từ nhóm khác nhau thay vì thay thế, vì các thụ thể thần kinh khác nhau tham gia vào phản xạ nôn. 7, 1
Bước 3: Điều trị triệu chứng kháng trị
Nếu triệu chứng vẫn kéo dài sau bước 2, cân nhắc:
- Olanzapine 2.5-5 mg uống hàng ngày - đặc biệt hiệu quả trong chăm sóc giảm nhẹ 5, 3
- Dexamethasone 10-20 mg tiêm tĩnh mạch kết hợp với ondansetron - phối hợp này vượt trội hơn dùng đơn thuần 3
- Truyền liên tục thuốc chống nôn qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da 1
- Dronabinol 2.5-7.5 mg uống mỗi 4 giờ khi cần - cannabinoid được FDA phê duyệt cho nôn kháng trị 7, 3
Điều trị hỗ trợ
- Bù dịch và điện giải đầy đủ - nôn kéo dài gây hạ kali, hạ clo máu và nhiễm kiềm chuyển hóa 3, 8
- Đảm bảo uống đủ nước ít nhất 1.5 lít/ngày 3
- Ăn nhiều bữa nhỏ, tránh thức ăn kích thích 7
- Bổ sung thiamin để phòng ngừa bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nôn kéo dài 3
Điều trị theo nguyên nhân cụ thể
Viêm dạ dày/Trào ngược dạ dày-thực quản
- Thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc đối kháng H2 7, 1
- Tiếp tục metoclopramide vì nó thúc đẩy làm rỗng dạ dày 3
Rối loạn chuyển hóa
- Điều chỉnh tăng canxi máu 7, 3
- Điều trị mất nước 3
- Cân bằng điện giải được xác định qua xét nghiệm ban đầu 3
Lo âu
- Thêm benzodiazepine như lorazepam 0.5-1 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ 7, 1
- Ở người cao tuổi: bắt đầu với lorazepam 0.25 mg và giảm liều dần khi ngừng 5
Cân nhắc đặc biệt về đường dùng thuốc
Đường uống thường không khả thi do nôn liên tục - ưu tiên đường trực tràng hoặc tiêm tĩnh mạch. 7, 1
- Ondansetron: viên ngậm dưới lưỡi 1
- Prochlorperazine hoặc promethazine: viên đặt hậu môn 1
- Lorazepam: dạng ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu môn 1
- Dùng thuốc theo lịch cố định thay vì khi cần - phòng ngừa dễ hơn điều trị nôn đã xảy ra 7, 3
Những sai lầm quan trọng cần tránh
- Không bao giờ dùng thuốc chống nôn khi nghi ngờ tắc nghẽn ruột cơ học - có thể che giấu tình trạng tắc ruột tiến triển và giãn dạ dày 1, 3
- Tránh dùng benzodiazepine dài hạn do nguy cơ phụ thuộc 5
- Không thay thế thuốc chống nôn này bằng thuốc khác - thay vào đó thêm thuốc từ nhóm khác để tác động hiệp đồng 7, 1
- Tránh nội soi hoặc chụp hình ảnh lặp lại trừ khi có triệu chứng mới 3
- Ở người cao tuổi: giảm liều 25-50% ban đầu khi dùng thuốc chống nôn như metoclopramide hoặc haloperidol 5
Trường hợp đặc biệt: Hội chứng nôn do cần sa
- Tiền sử sử dụng cần sa rất quan trọng ở nhóm tuổi trẻ 3
- Chẩn đoán xác định cần ngừng cần sa 6 tháng hoặc ít nhất 3 chu kỳ điển hình không nôn 3
- Không kỳ thị bệnh nhân sử dụng cần sa - điều trị vẫn có thể hiệu quả ngay cả khi tiếp tục sử dụng 3
Điều trị nôn do hóa trị liệu/xạ trị
Đối với nôn do hóa trị liệu hoặc xạ trị, tuân theo hướng dẫn chống nôn cụ thể thay vì cách tiếp cận chung 7, 1. Phác đồ bao gồm: