Obesidad en Pediatría
Definición y Diagnóstico
La obesidad severa en niños y adolescentes se define como un IMC ≥120% del percentil 95 o un IMC absoluto ≥35 kg/m², lo que sea menor según edad y sexo 1. Esta definición identifica un subgrupo de pacientes con un perfil de riesgo cardiometabólico particularmente adverso 1.
Criterios Diagnósticos por Edad:
- Obesidad general: IMC ≥percentil 95 para edad y sexo 1
- Obesidad severa: IMC ≥percentil 99 o los criterios mencionados arriba 1
- La prevalencia de obesidad severa afecta entre 4-6% de todos los jóvenes, y está en aumento 1
Sistema de Estadificación EOSS-P:
El Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics evalúa cuatro dominios ("4 M's") 1:
- Metabólico: resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia 1
- Mecánico: problemas musculoesqueléticos, apnea del sueño 1
- Mental: trastornos de ansiedad, depresión, imagen corporal negativa, trastornos alimentarios 1
- Medio social: dinámica familiar, acoso escolar relacionado con el peso 1
Etiología
Factores Multifactoriales:
- Genéticos: aproximadamente 250 genes asociados con obesidad identificados que interactúan con factores ambientales 2
- Ambientales: consumo de alimentos de conveniencia, bebidas azucaradas, entorno familiar 3
- Conductuales: patrones de alimentación, actividad física reducida, comportamientos sedentarios 4, 3
- Socioeconómicos: determinantes sociales de salud, acceso a alimentos saludables 5
Más del 90% de los casos de obesidad son idiopáticos, mientras que menos del 10% están asociados con causas genéticas y hormonales específicas 3.
Cuadro Clínico y Complicaciones
Complicaciones Cardiometabólicas Inmediatas:
- Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con riesgo de progresión a diabetes tipo 2 2, 6
- Dislipidemia e hipertensión que se manifiestan incluso en niños pequeños 2, 6
- Disfunción vascular temprana y aterosclerosis subclínica con seguimiento hacia la edad adulta 2
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico 6
Otras Complicaciones:
- Apnea obstructiva del sueño 6
- Síndrome de ovario poliquístico en adolescentes 6
- Problemas musculoesqueléticos: dolor en rodillas y espalda baja 3
- Estigma relacionado con el peso y calidad de vida deteriorada que puede exacerbar el aumento de peso 6
Evaluación de Laboratorio:
- Perfil lipídico, glucosa en ayunas, hemoglobina A1c 7
- Pruebas de función hepática y ácido úrico 1
- La decisión de realizar estas pruebas debe basarse en la historia personal y familiar del niño 1
Tratamiento
Enfoque Escalonado e Intensivo:
La modificación intensiva del estilo de vida basada en la familia es el tratamiento inicial para todos los niños con obesidad, pero para la obesidad severa, este enfoque solo es insuficiente y requiere intensificación temprana 1, 7, 8.
1. Modificación del Estilo de Vida (Primera Línea):
Intervención Dietética:
- Implementar el método MyPlate como enfoque central para alimentación saludable familiar 7
- Eliminar bebidas azucaradas para reducir ingesta calórica diaria 7
- Evitar dietas altamente restrictivas en preadolescentes ya que la pérdida rápida de peso puede retrasar el crecimiento lineal 7, 9
- Aumentar consumo de granos enteros y reducir comida rápida y alimentos densos en energía 7
- Establecer porciones controladas y comidas rutinarias en casa 7
Actividad Física:
- Promover 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa diariamente 7
- Reducir comportamientos sedentarios: televisión, videojuegos 7
- Para niños preescolares: fomentar juego no estructurado 7
- Para niños mayores: participación en equipos deportivos o actividades no competitivas como danza o artes marciales 7
Terapia Conductual:
- Automonitoreo, control de estímulos, establecimiento de metas, refuerzo positivo 7
- Involucramiento parental y modelado de comportamientos saludables son componentes cruciales 7, 9
- Modificar el ambiente familiar: remover alimentos altos en calorías del hogar 7
Resultados Esperados:
- Para niños más jóvenes con obesidad leve: mantener peso mientras continúan creciendo en altura 7
- Para adolescentes y niños con obesidad severa: pérdida gradual de peso de 5-20% del exceso de peso corporal o 1-3 unidades de IMC 7
- Los niños más jóvenes (6-9 años) responden mejor que los adolescentes (14-16 años) 7, 9
2. Farmacoterapia (Segunda Línea):
Iniciar medicamentos solo después de 6-12 meses de modificación intensiva del estilo de vida con respuesta inadecuada, cuando el IMC es ≥percentil 95 con comorbilidades o ≥35 independientemente de comorbilidades 9.
Medicamentos Aprobados por FDA:
- Orlistat 120 mg tres veces al día con comidas es el único medicamento aprobado para adolescentes ≥12 años 9
- Eficacia modesta con efectos secundarios comunes: dolor abdominal, diarrea, reducción de absorción de vitaminas liposolubles 9
- Debe usarse en combinación con modificación continua del estilo de vida, nunca como monoterapia 9
Medicamentos Fuera de Indicación:
- Metformina debe priorizarse para niños con obesidad severa en alto riesgo de diabetes tipo 2: intolerancia a la glucosa, hemoglobina A1c elevada, historia familiar de diabetes 7, 9
- Semaglutida 2.4 mg muestra eficacia sustancial en adultos, pero la aprobación y datos pediátricos son limitados 9
Monitoreo:
- Evaluación mensual durante los primeros 3 meses, luego al menos cada 3 meses 9
- Monitorear mejoras en IMC, factores de riesgo cardiometabólico y calidad de vida 9
3. Cirugía Bariátrica (Tercera Línea):
Para adolescentes con IMC >40 kg/m² con comorbilidades severas en quienes las modificaciones del estilo de vida y farmacoterapia han fallado 7.
Procedimientos:
- Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) proporciona pérdida de peso comparable a otras operaciones modernas 1
- Gastrectomía en manga vertical (VSG) está emergiendo como alternativa 1
- La cirugía es efectiva en términos de reducción de IMC y factores de riesgo con perfil de seguridad razonablemente aceptable 1
Limitaciones:
- Criterios de selección estrictos y acceso limitado por falta de cobertura de seguro 1
- Brechas de conocimiento sobre durabilidad de pérdida de peso y riesgos nutricionales a largo plazo 1
Advertencias Críticas:
- Las tasas de deserción son altas en programas de manejo conductual del peso 7
- Incluso después de terapia "exitosa", muchos niños pueden permanecer con obesidad severa debido a valores basales altos de IMC 7, 9
- Los programas intensivos pueden no estar disponibles en muchas comunidades o ser costosos sin cobertura de seguro 7
- Los beneficios del tratamiento pueden no persistir a largo plazo sin apoyo continuo 7
Modelo de Atención Crónica:
La obesidad severa pediátrica requiere un enfoque de manejo de atención crónica con expectativa de cuidado continuo, monitoreo y episodios intensivos de tratamiento 1. El tratamiento debe ser multidisciplinario, dirigido no solo a la adiposidad sino también a los factores de riesgo asociados 1.