Intento de Suicidio en Pediatría
Etiología
El suicidio en adolescentes es un problema de salud pública importante, siendo la tercera causa de muerte en personas de 10 a 24 años, con más de 4000 muertes anuales. 1
Factores de Riesgo Principales
- Trastornos psiquiátricos: Los trastornos del estado de ánimo (depresión, trastorno bipolar), psicosis, trastornos de conducta disruptiva y hospitalización psiquiátrica reciente son los predictores más fuertes 1
- Abuso de sustancias: El consumo activo o trastorno por uso de sustancias aumenta significativamente el riesgo, especialmente por sus efectos desinhibidores 1
- Historia personal y familiar: Intentos previos de suicidio e historia familiar de suicidio elevan sustancialmente el riesgo 1
- Trauma y abuso: Historia de abuso sexual o físico 1
- Factores sociales: Bullying (victimización y perpetración), conflictos familiares, ruptura de relaciones románticas, dificultades académicas, problemas legales/disciplinarios 1
- Poblaciones vulnerables: Adolescentes sin hogar, identificados como LGBTQ+, y varones nativos americanos/nativos de Alaska tienen tasas más elevadas 1
- Impulsividad y baja regulación emocional: Estos rasgos aumentan el riesgo de actuar sobre pensamientos suicidas 1
Diferencias por Género y Método
- Las mujeres tienen mayor probabilidad de considerar e intentar suicidio, pero los varones tienen más de 5 veces mayor probabilidad de morir por suicidio 1
- Los varones utilizan métodos más letales (armas de fuego, ahorcamiento), mientras que las mujeres utilizan más frecuentemente sobredosis de medicamentos 1
- Las armas de fuego tienen una tasa de fatalidad del 85%, comparado con 2% para ingestiones y 1% para cortes 1
Cuadro Clínico
Presentación Aguda
Aproximadamente 16% de adolescentes reportan haber considerado seriamente el suicidio en el último año, 12.8% han planeado un intento, y 7.8% han intentado suicidio. 1
Manifestaciones Clínicas a Identificar
- Ideación suicida activa: Pensamientos de muerte con intención o plan específico 1
- Cambios conductuales: Agitación, ansiedad, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora) 2
- Síntomas depresivos: Desesperanza persistente, aislamiento social, deterioro funcional significativo 1
- Quejas somáticas repetidas: Pueden ser la única forma en que algunos adolescentes piden ayuda 1
- Intoxicación: Muchos intentos ocurren bajo efectos de alcohol u otras drogas 1
Precipitantes Comunes
- Los pacientes más jóvenes son desencadenados más frecuentemente por conflictos familiares 1
- Los adolescentes mayores citan más frecuentemente conflictos con pares o románticos 1
- Característica crítica: 24% de pacientes con intentos casi letales decidieron e implementaron su plan en 0-5 minutos, demostrando la naturaleza altamente impulsiva de muchos intentos 1
Diagnóstico
Evaluación Inicial en Urgencias
La evaluación médica debe ser dirigida por historia clínica y examen físico, no por pruebas de laboratorio rutinarias. 1
- Estabilización médica primero: Tratar cualquier lesión física o intoxicación antes de la evaluación psiquiátrica 3, 4
- Pruebas de laboratorio selectivas: Solo 3 de 208 pacientes pediátricos psiquiátricos tuvieron anormalidades de laboratorio que requirieron intervención médica, todas sospechadas por historia y examen físico 1
- Evitar pruebas rutinarias innecesarias: Más del 68% de pacientes reciben múltiples pruebas de laboratorio, pero solo 7 tuvieron cambios en disposición, y solo 1 anormalidad no fue sospechada clínicamente 1
Evaluación Psiquiátrica Completa
Nunca dar de alta sin obtener información de un tercero para verificar el relato del adolescente. 1, 5
Componentes Esenciales de la Evaluación
- Intención suicida actual: Evaluar si persiste el deseo de morir, presencia de plan específico, y expectativa de muerte 1, 3
- Examen del estado mental: Buscar agitación severa, desesperanza, delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado 1, 3
- Historia de intentos previos: Los intentos previos aumentan significativamente el riesgo de repetición 1
- Trastornos psiquiátricos comórbidos: Evaluar específicamente depresión, trastorno bipolar, psicosis, trastornos de conducta 1
- Uso de sustancias: Historia de consumo actual y trastorno por uso de sustancias 1
- Control de impulsos: Evaluar capacidad de regulación emocional y control conductual 1
- Sistema de apoyo familiar: Determinar si la familia es receptiva, comprometida con el tratamiento, y capaz de supervisar adecuadamente 1
- Acceso a medios letales: Preguntar específicamente sobre armas de fuego y medicamentos en el hogar 1, 3
Estratificación de Riesgo
Bajo Riesgo
- Ideación pasiva sin intención o plan específico 1
- Familia receptiva y capaz de supervisión constante 1
- Sin trastorno psiquiátrico mayor activo 1
- Manejo: Seguimiento cercano ambulatorio con evaluación de salud mental oportuna 1
Riesgo Moderado a Alto (Requiere Evaluación Inmediata)
- Intención suicida persistente o plan específico 1, 3
- Intentos previos de suicidio 1
- Depresión severa u otra enfermedad psiquiátrica mayor 1
- Uso activo de sustancias o trastorno por uso de sustancias 1
- Bajo control de impulsos 1
- Familia no dispuesta a comprometerse con tratamiento 1
- Manejo: Hospitalización psiquiátrica, transferencia a urgencias, o cita el mismo día con profesional de salud mental 1
Tratamiento
Manejo Inmediato en Urgencias
Para adolescentes con riesgo moderado o alto, o que han intentado suicidio, se deben hacer arreglos para evaluación inmediata por profesional de salud mental durante la visita. 1
Hospitalización Psiquiátrica (Indicaciones Específicas)
Aunque no hay estudios controlados que prueben que admitir adolescentes de alto riesgo salva vidas, el curso de acción más seguro es la hospitalización. 1
- Indicaciones absolutas: Deseo persistente de morir, estado mental claramente anormal, agitación severa, amenazas de violencia, pensamiento delirante, alucinaciones 1, 3, 5
- Beneficios: Ambiente seguro y protegido, tiempo para evaluación médica y psiquiátrica completa, inicio de terapia en ambiente controlado, arreglo de seguimiento apropiado 1
- Hospitalización involuntaria: Usar cuando el paciente o familia rechaza hospitalización necesaria y existe riesgo inmediato de autolesión 1, 4
Restricción de Medios Letales (Componente Crítico)
La restricción de medios es un componente clave de la planificación del alta, ya que la mayoría de intentos de suicidio son altamente impulsivos y las tasas de fatalidad varían dramáticamente según el método. 1, 3
Intervenciones Específicas Obligatorias
Armas de fuego: Deben ser removidas completamente del hogar, ya que simplemente tener un arma en casa duplica el riesgo de suicidio juvenil 1, 4
- Los padres consistentemente subestiman la capacidad de sus hijos para localizar y acceder a armas supuestamente aseguradas 1, 4
- Si la familia insiste en mantener armas, negociar reubicación temporal con familiares, amigos o policía local 1
- Si permanecen en casa: guardar descargadas en caja fuerte especializada, munición guardada por separado bajo llave, acceso restringido a llaves 1
Medicamentos: Todos los medicamentos (prescritos y de venta libre) deben ser guardados bajo llave 1, 4
- Considerar que un tercero controle y dispense todos los medicamentos 5
Otras medidas: Asegurar cuchillos, restringir acceso a alcohol 1
Extender restricciones: Abordar acceso a medios letales en casas de amigos y familiares que el paciente pueda visitar 1, 3
Plan de Seguridad (No Contratos de No-Suicidio)
Los contratos de no-suicidio NO han demostrado eficacia en prevenir suicidio y no deben ser utilizados como sustituto de vigilancia clínica. 1, 3, 4, 5
Componentes del Plan de Seguridad Estructurado
- Identificación de señales de advertencia y desencadenantes potenciales 1, 3
- Estrategias de afrontamiento que el paciente puede usar si regresa la ideación suicida 1, 3
- Actividades saludables que proporcionen distracción o supresión de pensamientos suicidas 1, 3
- Apoyos sociales responsables a los que el paciente puede recurrir 1, 3
- Información de contacto para apoyos profesionales, incluyendo instrucciones sobre cómo y cuándo reacceder servicios de emergencia 1, 3
- Restricción de medios letales (como se describió arriba) 1, 3
Tratamiento Psicoterapéutico (Basado en Evidencia)
La terapia cognitivo-conductual (TCC) enfocada en prevención de suicidio reduce el riesgo de intentos post-tratamiento a la mitad comparado con tratamiento usual. 3, 5
Opciones Psicoterapéuticas Específicas
- TCC para prevención de suicidio: Primera línea, reduce ideación suicida y corta el riesgo de intentos a la mitad 1, 3, 5
- Terapia dialéctico-conductual (TDC): Superior a terapia estándar para pacientes con trastorno límite de personalidad, reduce tanto ideación suicida como repetición de violencia autodirigida 1, 3, 5
- Terapia interpersonal para adolescentes (TIP-A): Opción válida 1
- Terapia psicodinámica: Puede ser considerada 1
- Terapia familiar: Reencuadra la comprensión familiar de problemas, altera técnicas desadaptativas de resolución de problemas, fomenta interacciones familiares positivas 1, 5
Tratamiento Farmacológico
Para depresión mayor con ideación suicida, los antidepresivos ISRS combinados con TCC son recomendados, ya que el tratamiento disminuye el riesgo de suicidio en pacientes deprimidos. 3
Consideraciones con Antidepresivos
- Advertencia de la FDA: En ensayos clínicos con más de 4400 pacientes pediátricos, 4% de sujetos con medicación reportaron ideación o conducta suicida espontánea versus 2% con placebo; no hubo suicidios completados 1
- Beneficios superan riesgos: Estudios recientes sugieren que para jóvenes apropiados, los beneficios de medicamentos antidepresivos superan los riesgos 1, 2
- Monitoreo estricto obligatorio: Citas apropiadamente frecuentes y educación familiar sobre señales de advertencia, especialmente después de iniciar medicación y con cambios de dosis 1, 2
- Síntomas a vigilar: Ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia, hipomanía, manía 2
Medicamentos Específicos
- ISRS (fluoxetina): Aprobados para depresión mayor y TOC en población pediátrica 1, 2
- Litio: Reduce grandemente la tasa de suicidios e intentos en adultos con trastorno bipolar; discontinuar litio se asocia con aumento en morbilidad y mortalidad suicida 1
- Antidepresivos tricíclicos: NO deben ser prescritos como primera línea para adolescentes suicidas debido a su potencial letalidad (pequeña diferencia entre niveles terapéuticos y tóxicos) y falta de eficacia probada en niños 1, 5
- Ketamina: Para casos resistentes a tratamiento con ideación suicida aguda, puede proporcionar mejoría rápida en ideación suicida dentro de 24 horas, durando al menos 1 semana 3
Seguimiento y Continuidad de Cuidado
El mayor riesgo de reintentar suicidio ocurre en los meses inmediatamente después del intento inicial. 1, 3
Estructura de Seguimiento Obligatoria
- Citas programadas antes del alta: Seguimiento cercano con citas espaciadas estrechamente (al menos semanalmente inicialmente) 1, 3, 5
- Disponibilidad del clínico: El clínico tratante debe estar disponible fuera de horas regulares o asegurar cobertura adecuada para situaciones de crisis 1, 5
- Contacto continuo del pediatra: Los pediatras pueden mejorar la continuidad de cuidado y adherencia manteniendo contacto con adolescentes suicidas incluso después de hacer referencias 1, 4
- Cuidado colaborativo: Ha demostrado resultar en mayor reducción de síntomas depresivos en atención primaria 1
- Comunicaciones periódicas de cuidado: Postales o llamadas telefónicas por al menos 12 meses reducen tasas de muerte por suicidio, intentos e ideación 3
Errores Críticos a Evitar
- No dar de alta sin verificación de terceros: Nunca sin confirmar el relato del adolescente con cuidador y sin verificar supervisión adecuada 1, 5
- No confiar en contratos de no-suicidio: No tienen eficacia probada y pueden deteriorar el compromiso terapéutico 1, 3, 4, 5
- No subestimar acceso a armas: Los adolescentes frecuentemente encuentran formas de acceder a armas supuestamente aseguradas 1, 4
- No asumir bajo riesgo por letalidad del método: La intención y factores psiquiátricos son más importantes que el peligro real del método usado 4
- No dar de alta sin seguimiento confirmado: Debe haber cita programada y restricción de medios verificada 3, 4
- No prescribir medicamentos de alta letalidad: Evitar tricíclicos dado el intento reciente 1, 5
- No confiar solo en medicación: La psicoterapia es esencial; medicación sola es insuficiente para prevención de suicidio 3, 5
Tamizaje y Prevención
Los pediatras deben preguntar sobre trastornos del estado de ánimo, uso de drogas y alcohol, pensamientos suicidas, bullying, orientación sexual y otros factores de riesgo en la toma de historia rutinaria durante toda la adolescencia. 1
- Desarrollar relaciones de trabajo con recursos locales, estatales y nacionales de salud mental 1
- Compilar nombres e información de contacto de recursos y proveedores de salud mental locales 1
- Considerar capacitación adicional en diagnóstico y manejo de trastornos del estado de ánimo adolescente, especialmente en áreas desatendidas 1