Infecciones Congénitas del Recién Nacido
Etiología
Las infecciones congénitas más importantes incluyen toxoplasmosis, sífilis, citomegalovirus (CMV), virus herpes simple (VHS) y rubéola, conocidas colectivamente como TORCH, aunque este acrónimo es limitado y cada patógeno tiene características clínicas distintivas. 1, 2, 3
- La toxoplasmosis congénita resulta de infección materna primaria durante el embarazo, con riesgo de transmisión fetal del 2-6% en el primer trimestre, aumentando hasta 81% en las últimas semanas de gestación 4
- La sífilis congénita ocurre por transmisión transplacentaria de Treponema pallidum 4
- El CMV congénito es la infección congénita más común y resulta típicamente de infección materna primaria 5, 6
- El VHS neonatal se adquiere principalmente durante el parto por contacto con lesiones genitales maternas 5
- Otros patógenos importantes incluyen enterovirus, varicela-zoster, Zika y parvovirus B19 1
Cuadro Clínico
Toxoplasmosis Congénita
- El 70-90% de los recién nacidos infectados son asintomáticos al nacer, pero la mayoría desarrollan secuelas tardías (retinitis, deterioro visual, déficit cognitivo) con intervalos desde meses hasta años 4, 5
- Las manifestaciones clínicas incluyen: exantema maculopapular, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, trombocitopenia, neutropenia 4
- Enfermedad neurológica: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia, coriorretinitis, convulsiones 4
- El 75% de las lesiones coriorretinales iniciales se detectan después de los 7 meses de edad, 50% después de 3 años, y 10% después de 12.5 años 4, 5
Sífilis Congénita
- Manifestaciones físicas: hidrops no inmune, ictericia, hepatoesplenomegalia, rinitis, exantema cutáneo, pseudoparálisis de extremidades 4
- Los lactantes con enfermedad probada o altamente probable presentan: examen físico anormal consistente con sífilis congénita, título serológico no treponémico cuantitativo cuatro veces mayor que el materno, o prueba de campo oscuro positiva 4
CMV Congénito
- La infección sintomática presenta: petequias (>70%), ictericia (>70%), hepatoesplenomegalia (>70%), microcefalia (53%), trombocitopenia (77%), hiperbilirrubinemia conjugada (81%), elevación de transaminasas (83%) 7
- El 86% presenta al menos dos manifestaciones altamente sugestivas de infección congénita 7
- Evidencia de daño del sistema nervioso central en la mayoría: microcefalia, succión pobre, letargia/hipotonía, convulsiones 7
- Tomografía computarizada anormal en 80% de casos, disminución auditiva en 56% 7
- Mortalidad del 12% durante las primeras 6 semanas de vida 7
VHS Neonatal
- Presentaciones: enfermedad diseminada, enfermedad del sistema nervioso central, o enfermedad limitada a piel, ojos y boca 5
- La enfermedad de piel, ojos y boca requiere tratamiento antiviral inmediato para prevenir diseminación al SNC 5
Diagnóstico
Toxoplasmosis Congénita
La evaluación diagnóstica completa debe incluir: 4, 5
- Ultrasonografía craneal para detectar calcificaciones intracraneales e hidrocefalia
- Examen oftalmológico completo por especialista para identificar coriorretinitis
- Pruebas serológicas neonatales: IgM, IgA e IgG anti-Toxoplasma
- Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): recuento celular, proteínas, VDRL
- Estudios parasitológicos de placenta/sangre de cordón
Interpretación serológica: 4
- La disminución de títulos de IgG por debajo del nivel de detección durante el seguimiento serial (cada 4-6 semanas) puede excluir toxoplasmosis congénita en lactantes no tratados
- La disminución de títulos durante terapia postnatal no puede usarse como indicación de que el lactante no estaba infectado congénitamente
Sífilis Congénita
Evaluación recomendada para lactantes con enfermedad probada o altamente probable (Escenario 1): 4
- Análisis de LCR: VDRL, recuento celular, proteínas
- Biometría hemática completa con diferencial y recuento plaquetario
- Otras pruebas según indicación clínica: radiografías de huesos largos, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, ultrasonido craneal, examen oftalmológico, respuesta auditiva del tronco cerebral
Interpretación de LCR: 4
- Valores normales en neonatos pueden alcanzar 25 leucocitos/mm³ y/o proteína de 150 mg/dL
- Algunos expertos recomiendan valores más bajos como límites superiores normales: 5 leucocitos/mm³ y proteína de 40 mg/dL
- Los valores varían según edad gestacional y son más altos en prematuros
CMV Congénito
- Pruebas serológicas maternas para Toxoplasma deben realizarse en todas las embarazadas infectadas por VIH 4
- La PCR en líquido amniótico ha reemplazado técnicas diagnósticas prenatales convencionales, incluyendo muestreo de sangre fetal 6
- En el recién nacido, la infección puede confirmarse midiendo anticuerpos IgM específicos 6
- Evaluaciones auditivas seriadas son críticas ya que la pérdida auditiva puede ser progresiva 5
VHS Neonatal
- El diagnóstico definitivo requiere aislamiento viral 6
- Hisopos o raspados de especímenes clínicos pueden inocularse en líneas celulares susceptibles para aislamiento 6
Tratamiento
Toxoplasmosis Congénita
Los lactantes con toxoplasmosis congénita confirmada o sospechada deben recibir pirimetamina más sulfadiazina más ácido folínico durante 12 meses para prevenir complicaciones graves a largo plazo. 5
Esquema terapéutico estándar: 5
- Pirimetamina más sulfadiazina durante 2 meses, seguido de pirimetamina más sulfadoxina durante 10 meses
- La suplementación con ácido folínico es obligatoria durante todo el tratamiento para prevenir supresión de médula ósea 5
- Los corticosteroides deben agregarse después de 72 horas de terapia anti-Toxoplasma cuando existe coriorretinitis grave o proteína elevada en LCR 5
Seguimiento intensivo y de por vida: 4, 5
- Evaluación neurológica, oftalmológica y serológica cada mes durante el primer año
- Evaluación cada 2 meses durante el segundo año
- Evaluación cada 3 meses durante el tercer año
- Evaluación cada 3-6 meses posteriormente, sin límite de edad
Sífilis Congénita
Régimen recomendado para Escenario 1 (enfermedad probada o altamente probable): 4
- Penicilina G cristalina acuosa 100,000-150,000 unidades/kg/día IV, administrada como 50,000 unidades/kg/dosis cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas posteriormente, durante un total de 10 días
O
- Penicilina G procaínica 50,000 unidades/kg/dosis IM en dosis única diaria durante 10 días 4
Consideraciones importantes: 4
- Si se pierde más de 1 día de terapia, debe reiniciarse todo el curso
- Los datos son insuficientes respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (ej. ampicilina)
- Cuando sea posible, se prefiere un curso completo de 10 días de penicilina, incluso si inicialmente se administró ampicilina para posible sepsis
Régimen para Escenario 2 (examen físico normal, título igual o menor a 4 veces el materno, pero madre no tratada/inadecuadamente tratada/tratada con eritromicina/tratada <4 semanas antes del parto): 4
- Evaluación completa (LCR, biometría hemática, radiografías de huesos largos)
- Si la evaluación completa es normal y el seguimiento es seguro: puede considerarse bencilpenicilina G 50,000 unidades/kg IM dosis única
- Si cualquier parte de la evaluación es anormal, no se realiza, o el análisis de LCR no es interpretable por contaminación con sangre: se requiere curso de 10 días de penicilina 4
Seguimiento: 4
- Todos los lactantes serorreactivos deben recibir exámenes cuidadosos y pruebas serológicas (prueba no treponémica) cada 2-3 meses hasta que la prueba sea no reactiva o el título haya disminuido cuatro veces
- Los títulos de anticuerpos no treponémicos deben disminuir a los 3 meses de edad y ser no reactivos a los 6 meses si el lactante no estaba infectado o estaba infectado pero adecuadamente tratado 4
- Si los títulos son estables o aumentan después de 6-12 meses de edad, el niño debe ser evaluado, incluyendo examen de LCR, y tratado con curso de 10 días de penicilina G parenteral 4
Reevaluación de LCR: 4
- Los lactantes cuya evaluación inicial de LCR es anormal deben someterse a punción lumbar repetida aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales
- Una prueba VDRL de LCR reactiva o índices anormales de LCR que no pueden atribuirse a otra enfermedad en curso requieren retratamiento para posible neurosífilis 4
CMV Congénito
La Academia Americana de Pediatría recomienda terapia antiviral con ganciclovir o valganciclovir para enfermedad sintomática, particularmente con afectación del SNC. 5
Dosis de valganciclovir (según etiqueta FDA): 8
- Para pacientes pediátricos de 4 meses a 16 años: dosis calculada según superficie corporal y función renal
- No está indicado para profilaxis en neonatos menores de 1 mes de edad debido a incertidumbre en predicciones del modelo farmacocinético 8
- Para lactantes mayores de 7 días a 3 meses de edad: dosis de 16 mg/kg dos veces al día de solución oral de valganciclovir proporciona exposiciones sistémicas de ganciclovir comparables a las obtenidas con 6 mg/kg de ganciclovir IV dos veces al día 8
Advertencia crítica: 8
- La eficacia y seguridad de ganciclovir IV y valganciclovir no han sido establecidas para el tratamiento de infección congénita por CMV en lactantes
- No ocurre enfermedad similar en adultos; por lo tanto, la eficacia no puede extrapolarse del uso de ganciclovir IV en adultos
Seguimiento: 5
- Evaluaciones auditivas seriadas son críticas
- Monitoreo oftalmológico para retinitis es necesario
- Seguimiento del neurodesarrollo dado el riesgo de deterioro cognitivo
VHS Neonatal
La Academia Americana de Pediatría recomienda aciclovir en dosis altas como tratamiento estándar para infección neonatal por VHS. 5
Esquema terapéutico según CDC: 9
Para enfermedad leve (eczema herpético):
- Aciclovir oral 20 mg/kg/dosis (máximo 400 mg/dosis) tres veces al día durante 5-10 días 9
- Monitorear mejoría clínica dentro de 48-72 horas y continuar terapia hasta que las lesiones sanen completamente 9
Para enfermedad moderada a grave:
- Considerar cambio a aciclovir IV 5-10 mg/kg/dosis tres veces al día
- Después de que las lesiones comiencen a regresar, transición a aciclovir oral para completar el curso de tratamiento 9
Para neonatos con infección por VHS:
- Dosis más altas de aciclovir IV (20 mg/kg IV cada 8 horas) son típicamente usadas 9
- Monitorear función renal y vigilar neutropenia, que puede ocurrir con uso prolongado de aciclovir 9
- Asegurar hidratación adecuada durante el tratamiento 9
Terapia supresora:
- Puede necesitarse durante 6 meses después del tratamiento agudo 5
Terapia alternativa:
- Para lactantes que no responden a aciclovir o tienen infección por VHS resistente a aciclovir: considerar foscarnet 40 mg/kg/dosis IV tres veces al día 9
Prevención
La prevención primaria a través de educación materna es esencial, ya que la mayoría de mujeres embarazadas en Estados Unidos desconocen que la infección por Toxoplasma causa resultados fetales adversos. 5
Medidas de seguridad alimentaria para prevenir toxoplasmosis: 5
- Cocinar la carne a temperaturas seguras
- Evitar leche de cabra no pasteurizada, ostras crudas, almejas y mejillones
Precauciones relacionadas con gatos: 5
- Evitar manipular arena para gatos
- Mantener gatos en interiores
Otras medidas preventivas: 5
- Vacunación contra influenza para pacientes con síndrome nefrótico y contactos del hogar
- Tamizaje serológico rutinario durante el embarazo para detección temprana