What are the considerations for using spironolactone in a patient with concerns about their Glomerular Filtration Rate (GFR) and potential Impaired Renal Function?

Uso de Espironolactona según la Tasa de Filtración Glomerular

La espironolactona está contraindicada cuando la TFG es <30 mL/min/1.73 m² y el potasio es ≥5.0 mEq/L, según las guías de la American Heart Association y American College of Cardiology, debido al riesgo sustancialmente elevado de hiperkalemia potencialmente mortal. 1, 2, 3

Umbrales Críticos de Seguridad

Antes de iniciar espironolactona, debe verificar:

• TFG debe ser >30 mL/min/1.73 m² 1, 2
• Creatinina <2.5 mg/dL en hombres o <2.0 mg/dL en mujeres 4, 2
• Potasio <5.0 mEq/L 4, 1, 2, 3

La FDA establece que la espironolactona se excreta sustancialmente por el riñón, y el riesgo de reacciones adversas es mayor en pacientes con función renal deteriorada. 3

Algoritmo de Decisión según TFG

TFG ≥45 mL/min/1.73 m²

• Puede iniciar espironolactona con monitoreo estándar 4, 1
• Dosis inicial: 12.5-25 mg una vez al día 4, 2
• Verificar potasio y creatinina a los 2-3 días, luego a los 7 días 2
• Monitoreo mensual los primeros 3 meses, luego cada 3 meses 2

TFG 30-44 mL/min/1.73 m²

• Puede usar espironolactona PERO con precaución extrema y monitoreo intensivo 4, 1
• Dosis inicial reducida: 12.5 mg diarios o cada tercer día 4, 1
• Considere iniciar en ambiente hospitalario para monitoreo cercano 1, 2
• Verificar potasio y creatinina a los 2-3 días, 7 días, luego semanalmente el primer mes 1, 2
• El riesgo de hiperkalemia aumenta sustancialmente en este rango 4, 1, 3

TFG <30 mL/min/1.73 m²

• CONTRAINDICADO según guías ACC/AHA y European Society of Cardiology 1, 2
• La evidencia post-comercialización mostró aumento marcado en hospitalizaciones por hiperkalemia y mortalidad temprana excesiva cuando se usó en poblaciones del mundo real sin monitoreo riguroso 1
• Un estudio retrospectivo en pacientes con TFG <45 mL/min/1.73 m² mostró mayor riesgo de readmisión a 30 días (HR 1.41) y 1 año (HR 1.36), con riesgo particularmente elevado cuando TFG <15 mL/min/1.73 m² (HR 4.75) 5

Factores de Riesgo Adicionales que Aumentan el Peligro

Si el paciente tiene CUALQUIERA de estos factores, considere fuertemente terapia alternativa:

• Edad >75 años 1, 2
• Diabetes mellitus 1, 3
• Uso concomitante de IECA o ARA-II (aumenta sustancialmente el riesgo de hiperkalemia) 4, 1, 3
• Historia de hiperkalemia 1, 2
• Uso de AINEs o inhibidores COX-2 1, 3
• Suplementos de potasio o dieta alta en potasio 1, 2, 3

Manejo Durante Deterioro Renal Agudo Leve

Puede CONTINUAR espironolactona durante lesión renal aguda leve si la creatinina permanece ≤2.5 mg/dL en hombres o ≤2.0 mg/dL en mujeres (o TFG >30 mL/min/1.73 m²) y potasio <5.0 mEq/L. 6

El ACC encontró que la espironolactona puede ser protectora en pacientes con insuficiencia cardíaca y función renal empeorando, y la suspensión durante hospitalización se ha asociado con peores resultados. 6 Use valores umbral absolutos en lugar de cambios relativos para guiar decisiones, combinado con monitoreo intensificado. 6

Terapias Alternativas Más Seguras en Disfunción Renal

Cuando la TFG está entre 30-44 mL/min/1.73 m² o hay múltiples factores de riesgo, considere:

• Inhibidores SGLT2 (pueden iniciarse con TFG 20-29 mL/min/1.73 m² y continuarse a TFG más baja si ya iniciados) 4, 1
• Betabloqueadores (beneficio de mortalidad comprobado, más seguros en deterioro renal) 4, 1
• Combinación hidralazina-nitrato (especialmente en pacientes afroamericanos) 4, 1
• Diuréticos de asa (para manejo de volumen) 1

Protocolo de Monitoreo Esencial

Antes de iniciar:

• Medir creatinina sérica y calcular TFG 2
• En ancianos o pacientes con baja masa muscular, considere medición directa de TFG o depuración de creatinina 2
• Verificar potasio sérico 2, 3
• Descontinuar o reducir suplementos de potasio 2
• Educar sobre evitar sustitutos de sal con potasio y alimentos ricos en potasio 2

Después de iniciar:

• Potasio y creatinina a los 2-3 días 2
• Repetir laboratorios a los 7 días 2
• Monitoreo mensual los primeros 3 meses 2
• Luego cada 3 meses indefinidamente 2
• Cualquier aumento en dosis de IECA o ARA-II debe iniciar nuevo ciclo de monitoreo 6

Errores Comunes a Evitar

• No verificar electrolitos basales y función renal antes de iniciar puede llevar a efectos adversos graves 2
• Hiperkalemia potencialmente mortal ocurre más frecuentemente en práctica del mundo real que en ensayos clínicos, especialmente en pacientes ancianos 2
• No suspender temporalmente durante enfermedad intercurrente, administración de radiocontraste IV, preparación intestinal antes de colonoscopia, o cirugía mayor 4
• Descontinuar rutinariamente en pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m² sin considerar el contexto clínico (en insuficiencia cardíaca, puede ser protectora si se monitorea estrechamente) 4, 6

Consideración Especial: Enfermedad Renal Diabética

Un estudio reciente de 2025 demostró que dosis bajas de espironolactona (12.5 mg/día) agregada a bloqueadores RAAS redujo efectivamente la albuminuria y mejoró levemente la TFG en pacientes con enfermedad renal diabética y TFG ≥30 mL/min/1.73 m², sin cambios significativos en niveles de potasio durante 12 semanas. 7 Sin embargo, esto requiere vigilancia de laboratorio cercana y no debe intentarse con TFG <30 mL/min/1.73 m². 7