What are the anesthetic considerations for a patient with heart failure undergoing surgery?

Consideraciones Anestésicas en Insuficiencia Cardíaca

En pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a cirugía, los anestésicos volátiles y el levosimendán son agentes cardioprotectores prometedores, mientras que el manejo debe enfocarse en preservar agresivamente la función cardíaca mediante monitoreo hemodinámico avanzado y evitar la depresión miocárdica. 1

Evaluación Preoperatoria y Estratificación de Riesgo

Factores de Riesgo Críticos

• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <30% confiere un riesgo alto (puntuación 3 en EuroSCORE), mientras que FEVI 30-50% representa riesgo moderado (puntuación 1). 1
• Los niveles preoperatorios de péptido natriurético tipo B (BNP) >385 pg/ml predicen independientemente el uso de balón de contrapulsación intraaórtico, estancia hospitalaria prolongada y mortalidad a 1 año. 1
• El NT-pro-BNP es equivalente al EuroSCORE y más preciso que la FEVI para predecir complicaciones postoperatorias. 1
• Más del 20% de los pacientes cardíacos experimentan disfunción cardiovascular aguda perioperatoria. 1

Optimización Preoperatoria

• Los betabloqueadores deben continuarse sin interrupción en el período perioperatorio en pacientes con insuficiencia cardíaca. 1, 2
• Idealmente, los betabloqueadores deben iniciarse días o semanas antes de la cirugía electiva, titulando la dosis para lograr una frecuencia cardíaca en reposo entre 50-60 latidos por minuto. 1
• La suplementación con hierro intravenoso (carboximaltosa férrica o derisomalosa férrica) está altamente recomendada en pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca y deficiencia de hierro antes de la cirugía. 1

Selección de Técnica Anestésica

Anestesia General vs Regional

• No existe una técnica anestésica única que sea superior para la protección miocárdica; la elección debe basarse en los efectos cardiovasculares específicos de cada agente. 1
• Los anestésicos basados en opioides son populares por la estabilidad cardiovascular asociada, aunque las dosis altas requieren ventilación postoperatoria. 1
• Todos los agentes inhalatorios tienen efectos cardiovasculares incluyendo depresión de la contractilidad miocárdica y reducción de la poscarga. 1

Consideraciones sobre Anestesia Neuroaxial

• Las técnicas neuroaxiales (espinal y epidural) pueden resultar en bloqueo simpático, causando disminuciones tanto en la precarga como en la poscarga. 1
• La anestesia espinal selectiva puede ser una alternativa útil en pacientes con fracción de eyección baja sometidos a cirugía de extremidades inferiores de emergencia. 3
• Los estudios no han demostrado superioridad consistente de la anestesia regional sobre la general en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a cirugía vascular. 4

Agentes Cardioprotectores

Anestésicos Volátiles

• Los anestésicos volátiles parecen ser agentes cardioprotectores prometedores, aunque se necesitan ensayos grandes para evaluar el mejor agente y protocolo óptimo. 1
• Los anestésicos volátiles pueden limitar la extensión y consecuencias de la lesión por isquemia-reperfusión miocárdica. 1

Levosimendán

• El levosimendán, introducido más recientemente, parece tener propiedades cardioprotectoras y mejora el rendimiento cardíaco en el aturdimiento miocárdico. 1
• El levosimendán debe considerarse como opción terapéutica, solo o en combinación, para tratar la disfunción miocárdica perioperatoria. 1

Monitoreo Intraoperatorio

Objetivos del Monitoreo

• El objetivo del monitoreo es la detección temprana y evaluación de los mecanismos de disfunción cardiovascular perioperatoria. 1
• El estado de volemia debe evaluarse idealmente mediante medición 'dinámica' de parámetros hemodinámicos. 1

Modalidades de Monitoreo

• Evaluar la función cardíaca primero mediante ecocardiografía, luego usando catéter de arteria pulmonar (especialmente en disfunción del corazón derecho). 1
• El uso de catéter de arteria pulmonar con monitoreo avanzado y terapia de fluidos basada en terapia dirigida por objetivos (GDT) garantiza anestesia segura en pacientes con insuficiencia cardíaca severa y FEVI <20%. 5
• La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene valor diagnóstico amplio durante la inestabilidad hemodinámica aguda, aunque su valor incremental para predicción de riesgo es pequeño. 1

Manejo Hemodinámico Intraoperatorio

Principios Fundamentales

• Mantener precarga adecuada (evitar hipovolemia) y poscarga adecuada (evitar vasodilatación) para reducir el riesgo de inestabilidad hemodinámica. 2
• Evitar taquicardia para asegurar llenado ventricular izquierdo adecuado, y evitar agentes inotrópicos positivos que aumenten la contractilidad en pacientes con obstrucción del tracto de salida. 2
• El objetivo perioperatorio principal en pacientes con fracción de eyección baja es mantener la estabilidad hemodinámica. 3

Manejo de Fluidos y Vasopresores

• Si la volemia y la función cardíaca están en rango normal, la disfunción cardiovascular probablemente está relacionada con disfunción vascular. 1
• En hipotensión inducida por vasoplejía, usar norepinefrina para mantener presión de perfusión adecuada. 1
• Excluir hipovolemia en pacientes bajo vasopresores mediante evaluaciones repetidas de volumen. 1
• Usar agonistas alfa como fenilefrina o vasopresina en lugar de agonistas beta, que pueden empeorar la obstrucción del tracto de salida en cardiomiopatía hipertrófica. 2

Soporte Inotrópico

• Para tratar la disfunción miocárdica, considerar las siguientes opciones, solas o en combinación: dosis bajas a moderadas de dobutamina y epinefrina, milrinona o levosimendán. 1
• Evitar inotrópicos positivos y vasodilatadores en el postoperatorio de pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. 2
• El uso óptimo perioperatorio de inotrópicos/vasopresores en cirugía cardíaca permanece controversial y se necesitan estudios multinacionales grandes. 1

Consideraciones Farmacológicas Específicas

Nitroglicerina

• El uso profiláctico intraoperatorio de nitroglicerina ha demostrado revertir la isquemia miocárdica intraoperatoriamente, pero puede no tener efectos o llevar a descompensación cardiovascular en pacientes de alto riesgo. 1
• La nitroglicerina debe usarse solo cuando se han considerado los efectos hemodinámicos de otros agentes en uso. 1
• Las guías europeas recientes recomiendan vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina 1-2 mg en bolos) en caso de presión arterial sistólica alta (>110 mmHg), iniciando a dosis bajas y titulando. 1

Agonistas Alfa-2

• Los agonistas alfa-2 perioperatorios pueden tener efectos similares sobre isquemia miocárdica, infarto y muerte cardíaca, demostrando tasas reducidas de eventos cardíacos en pacientes con enfermedad coronaria conocida sometidos a cirugía vascular. 1

Manejo del Dolor Postoperatorio

• Desde una perspectiva cardíaca, el manejo del dolor puede ser un aspecto crucial del cuidado perioperatorio. 1
• La analgesia controlada por el paciente (intravenosa y/o epidural) se asocia con mayor satisfacción del paciente y menores puntuaciones de dolor. 1
• El manejo efectivo del dolor conduce a reducción en los aumentos postoperatorios de catecolaminas y la hipercoagulabilidad. 1
• Los pacientes con anestesia/analgesia epidural han demostrado menores dosis de opiáceos, mejor ablación de la respuesta de catecolaminas y menor estado hipercoagulable. 1

Medidas de Soporte Avanzado

Dispositivos Mecánicos

• En disfunción cardíaca con sospecha de hipoperfusión coronaria, el balón de contrapulsación intraaórtico está altamente recomendado. 1
• Un dispositivo de asistencia ventricular debe considerarse antes de que la disfunción de órganos terminales se haga evidente. 1
• La oxigenación por membrana extracorpórea es una solución elegante como puente a la recuperación y/o toma de decisiones. 1

Otras Medidas

• El mantenimiento perioperatorio de la normotermia mediante calentamiento por aire forzado demostró reducción en la incidencia de eventos cardíacos perioperatorios. 1

Advertencias Importantes

• La insuficiencia cardíaca descompensada o no tratada se asocia con alto riesgo perioperatorio, incluyendo infarto/lesión miocárdica, trombosis de stent, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias relevantes, accidente cerebrovascular y muerte. 1
• En caso de insuficiencia cardíaca aguda, los procedimientos quirúrgicos deben posponerse cuando sea posible para terapia médica, modificación de factores de riesgo e investigaciones cardíacas. 1
• Se requiere siempre un enfoque multidisciplinario, incluyendo anestesiólogos/intensivistas, cirujanos y cardiólogos. 1
• La evidencia sobre la seguridad de una técnica anestésica específica para pacientes con insuficiencia cardíaca es escasa. 3