Tratamiento Inicial de la Taquicardia Supraventricular
Para pacientes hemodinámicamente estables con taquicardia supraventricular, inicie inmediatamente con maniobras vagales (especialmente la maniobra de Valsalva modificada), seguido de adenosina intravenosa si las maniobras fallan; en pacientes hemodinámicamente inestables, proceda directamente a cardioversión sincronizada sin intentar maniobras vagales o medicamentos. 1
Evaluación Inicial Crítica
Antes de iniciar tratamiento, debe registrar un ECG de 12 derivaciones para diferenciar los mecanismos de taquicardia y determinar si el nodo AV es un componente obligatorio del circuito de reentrada 2. Esta distinción es crucial porque:
- Si la duración del QRS es >120 ms, debe distinguir entre taquicardia ventricular y TSV con conducción aberrante 2
- Nunca administre verapamil o diltiazem en taquicardia de complejo ancho o vías accesorias conocidas, ya que puede precipitar fibrilación ventricular o colapso hemodinámico 1
Algoritmo de Tratamiento Según Estabilidad Hemodinámica
Paciente Hemodinámicamente Inestable
Proceda directamente a cardioversión sincronizada sin intentar maniobras vagales o medicamentos 1:
- Energía bifásica inicial de 50-100 J 1
- Aumente la dosis escalonadamente si el choque inicial falla 1
- Realice sedación/anestesia adecuada en pacientes estables antes de cardioversión 1
Paciente Hemodinámicamente Estable
Paso 1: Maniobras Vagales (Recomendación Clase I, Nivel B)
La maniobra de Valsalva modificada es la técnica vagal más efectiva, con tasas de éxito significativamente mayores que el masaje del seno carotídeo 1:
- Técnica: El paciente realiza esfuerzo contra glotis cerrada durante 10-30 segundos en posición supina (equivalente a 30-40 mm Hg de presión), luego inmediatamente se acuesta completamente con piernas elevadas 2, 1
- Tasa de éxito: La maniobra de Valsalva estándar tiene 5-20% de conversión 3, mientras que la modificada alcanza 43% comparado con 17% en controles 3
- Alternativa: Masaje del seno carotídeo después de confirmar ausencia de soplo por auscultación, aplicando presión constante sobre el seno carotídeo derecho o izquierdo durante 5-10 segundos 2
- Otra opción: Aplicar toalla húmeda helada en la cara (reflejo de inmersión) 2
Las maniobras vagales no serán efectivas si el ritmo no involucra el nodo AV como componente requisito del circuito de reentrada 2.
Paso 2: Adenosina Intravenosa (si Maniobras Vagales Fallan)
La adenosina tiene 90-95% de efectividad para terminar TSV y es una recomendación Clase I, Nivel B 1, 4:
- Dosis estándar: 6 mg en bolo IV rápido a través de vena periférica grande, seguido de lavado con 20 mL de solución salina 1
- Ajustes de dosis críticos 1:
- Reducir a 3 mg en pacientes con dipiridamol, carbamazepina, o corazón trasplantado
- Dosis mayores pueden necesitarse con teofilina, cafeína, o teobromina
- Contraindicación absoluta: Pacientes asmáticos (puede causar broncoconstricción severa) 1
- Siempre tenga equipo de reanimación y cardioversión eléctrica inmediatamente disponible al administrar adenosina 1
Paso 3: Agentes Alternativos (si Adenosina Falla o está Contraindicada)
Si la adenosina no convierte el ritmo, considere 4:
- Betabloqueadores
- Bloqueadores de canales de calcio (verapamil es el agente farmacológico más efectivo actualmente disponible) 5
Advertencia crítica: Evite verapamil y diltiazem en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y taquicardia de complejo ancho de etiología incierta, debido al riesgo de colapso hemodinámico 1.
Paso 4: Cardioversión Sincronizada
Si la farmacoterapia falla en pacientes estables, proceda a cardioversión sincronizada 1.
Consideraciones Especiales
Pacientes con Vías Accesorias (Síndrome de Wolff-Parkinson-White)
En pacientes con conducción anterógrada por vía accesoria y fibrilación auricular, use procainamida intravenosa si están hemodinámicamente estables, o cardioversión sincronizada si están inestables 5. Nunca use bloqueadores del nodo AV en estos pacientes 1.
Taquicardias Automáticas
Las taquicardias automáticas (taquicardia auricular ectópica, taquicardia auricular multifocal, taquicardia de la unión) no responden a cardioversión y requieren control de frecuencia con agentes bloqueadores del nodo AV 1.
Errores Comunes a Evitar
- No aplicar presión sobre el globo ocular (técnica abandonada por ser potencialmente peligrosa) 2
- No aumentar dosis de medicamentos más frecuentemente que cada cuatro días, ya que los niveles plasmáticos en estado estable pueden no alcanzarse hasta 3-5 días de terapia 6
- No usar bloqueadores del nodo AV en taquicardia de complejo ancho sin diagnóstico confirmado 2, 1