Стентирование коронарных артерий: Рекомендации по процедуре и ведению пациентов
Стентирование является рутинной и рекомендованной процедурой при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом и стабильной ишемической болезнью сердца, обеспечивая механическую стабилизацию разорванной бляшки и снижая частоту рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой. 1
Показания к стентированию в зависимости от клинической ситуации
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST)
Первичное ЧКВ со стентированием является методом выбора при ОКСпST, если процедура может быть выполнена опытной командой в течение 120 минут от первого медицинского контакта 2:
- В течение 3-12 часов от начала симптомов первичное ЧКВ превосходит тромболизис по сохранению миокарда и профилактике инсульта 1
- В первые 3 часа от начала боли оба метода реперфузии одинаково эффективны, но ЧКВ предпочтительнее для профилактики инсульта 1
- При кардиогенном шоке экстренное ЧКВ для полной реваскуляризации может спасти жизнь и должно рассматриваться на ранней стадии 1
- После успешного тромболизиса рекомендуется коронарография в течение 24 часов и ЧКВ при необходимости, даже у бессимптомных пациентов 1
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)
Рутинное стентирование рекомендовано на основании предсказуемости результата и немедленной безопасности 1:
- Пациенты высокого риска требуют ранней ангиографии (≤48 часов) с последующим ЧКВ или АКШ 1
- Отсрочка вмешательства не улучшает исход 1
- Стентирование помогает механически стабилизировать разорванную бляшку, особенно при поражениях высокого риска 1
- Частота рестеноза через 6 месяцев ниже при стентировании по сравнению с баллонной ангиопластикой 1
Стабильная ишемическая болезнь сердца
ЧКВ со стентированием может рассматриваться как ценный начальный метод реваскуляризации у пациентов с объективно подтвержденной обширной ишемией при большинстве типов поражений 1:
- Исключение: хронические окклюзии, которые невозможно пройти проводником 1
- Осторожность требуется у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением, а также при незащищенном стенозе ствола левой коронарной артерии 1
Выбор между ЧКВ и АКШ
Решение о методе реваскуляризации основывается на распространенности и характеристиках поражений 2, 3:
- Однососудистое поражение: ЧКВ пораженного сосуда является методом первого выбора 2, 3
- Поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение: АКШ рекомендовано, особенно при дисфункции левого желудочка 2, 3
- Сахарный диабет с многососудистым поражением: предпочтительно АКШ 3
Технические аспекты и сопутствующая терапия
Тип стентов
Стенты с лекарственным покрытием (DES) рекомендованы вместо голометаллических стентов при любом ЧКВ независимо от клинической ситуации, типа поражения или планируемой длительности двойной антитромбоцитарной терапии 2
Антитромбоцитарная терапия
Все пациенты, подвергающиеся ЧКВ, получают аспирин и гепарин 1:
- Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов значительно снижают частоту осложнений при баллонной ангиопластике 1
- Лечение следует начинать за 6-12 часов до планового ЧКВ 1
- Абциксимаб продолжают в течение 12 часов после процедуры, другие ингибиторы GP IIb/IIIa - в течение 24 часов 1
- Комбинация стентирования и абциксимаба превосходит комбинацию стента с плацебо и баллонной ангиопластики с абциксимабом 1
- После стентирования пациенты выписываются на комбинации клопидогрела и аспирина 1
Доступ для процедуры
Радиальный доступ рекомендован как стандартный подход для коронарографии, если нет особых процедурных соображений 2
Важные предостережения
- Высокая тромботическая нагрузка: при значительном внутрикоронарном тромбозе у относительно стабильного пациента может быть целесообразно отложить процедуру и подготовить пациента агрессивной антикоагуляцией и интенсивной антитромбоцитарной терапией 1
- Многососудистое поражение при первичном ЧКВ: вмешательство должно быть направлено только на инфаркт-связанную артерию 1
- Опыт оператора критичен: для первичного ЧКВ требуется более высокий уровень опыта и объема процедур, чем для ЧКВ при стабильной ИБС 1
- Риск процедурных инфарктов миокарда: составляет около 5% даже с ингибиторами GP IIb/IIIa, но существенно меньше, чем 10% без такого лечения 1
Оценка результатов стентирования
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ) могут использоваться для оптимизации имплантации стента и оценки процедурных осложнений, хотя рутинное выполнение ВСУЗИ не улучшило клинические исходы через 9 месяцев 1, 4