Стент при ишемической болезни сердца
Основная рекомендация
Рутинное стентирование рекомендуется при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом и стабильной ишемической болезнью сердца на основании предсказуемости результата и непосредственной безопасности процедуры. 1
Показания к стентированию в зависимости от клинической ситуации
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST)
- Первичное ЧКВ со стентированием является методом выбора при поступлении в стационар с возможностью проведения ЧКВ и наличием опытной команды 1, 2
- Первичное ЧКВ должно быть выполнено в течение 120 минут от первого медицинского контакта 2
- При кардиогенном шоке или гемодинамической нестабильности показана немедленная реваскуляризация независимо от времени от начала симптомов 1, 2
- После успешного тромболизиса рекомендуется коронарография в течение 24 часов и ЧКВ при необходимости, даже у бессимптомных пациентов 1
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)
- Пациенты должны быть стратифицированы по риску острых тромботических осложнений 1
- У пациентов высокого риска показана ранняя коронарография (≤48 часов) с последующим ЧКВ или АКШ 1, 2
- Отсрочка вмешательства не улучшает исход 1
- Рутинное стентирование рекомендуется на основании предсказуемости результата и непосредственной безопасности 1
Стабильная ишемическая болезнь сердца
- ЧКВ со стентированием может рассматриваться как ценный начальный метод реваскуляризации у всех пациентов с объективно большой ишемией 1
- Исключение составляют хронические окклюзии, которые невозможно пройти проводником 1
- ЧКВ следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением, а также при незащищенном стенозе ствола левой коронарной артерии 1
Выбор между ЧКВ и аортокоронарным шунтированием (АКШ)
Показания к ЧКВ со стентированием:
- Однососудистое поражение - ЧКВ является методом первого выбора 2, 3
- Стабильные пациенты с двухсосудистым поражением без вовлечения передней нисходящей артерии 2, 3
Показания к АКШ:
- Поражение ствола левой коронарной артерии 2, 3
- Трехсосудистое поражение, особенно при дисфункции левого желудочка 2, 3
- Сахарный диабет с многососудистым поражением 1, 3
- Комплексное многососудистое поражение с высоким индексом SYNTAX 2, 3
Технические аспекты стентирования
Тип стентов:
- Стенты с лекарственным покрытием (DES) рекомендуются вместо голометаллических стентов при любом ЧКВ независимо от клинической ситуации, типа поражения или планируемой длительности двойной антитромбоцитарной терапии 2
Доступ:
- Радиальный доступ рекомендуется как стандартный подход для коронарографии 2
Сопутствующая терапия:
Антитромбоцитарная терапия:
- Все пациенты получают аспирин и гепарин 1
- Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (абциксимаб) значительно снижают частоту осложнений при баллонной ангиопластике у пациентов с нестабильной стенокардией 1
- Лечение ингибиторами GP IIb/IIIa следует начинать за 6-12 часов до ЧКВ и продолжать абциксимаб в течение 12 часов после процедуры 1
- Комбинация стентирования и абциксимаба превосходит комбинацию стента с плацебо 1
Клопидогрел:
- При ОКС без подъема ST: нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом 75 мг ежедневно 4
- В исследовании CURE клопидогрел снизил относительный риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта на 20% (p<0,001) 4
- При ОКС с подъемом ST: 75 мг ежедневно в комбинации с аспирином снизил относительный риск смерти на 7% (p=0,029) 4
- После стентирования пациенты должны получать комбинацию клопидогрела и аспирина 1
- При планировании АКШ клопидогрел следует отменить примерно за 5 дней до операции, если операцию можно безопасно отложить 3
Ведение многососудистого поражения при ОКСпST
- При кардиогенном шоке, сохраняющемся после ЧКВ виновной артерии, показана немедленная реваскуляризация других артерий 3
- У стабильных пациентов реваскуляризация других артерий во время той же госпитализации показана при спонтанных или легко провоцируемых симптомах ишемии и выраженных стенозах 3
- Реваскуляризация других артерий без признаков ишемии или функциональной значимости (FFR) редко является целесообразной 3
Важные предостережения
- Тромболитическая терапия не рекомендуется пациентам с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 1
- При наличии значительного внутрикоронарного тромбоза у относительно стабильного пациента может быть целесообразно отложить процедуру и подготовить пациента агрессивной антикоагуляцией и интенсивной антитромбоцитарной терапией 1
- Неспособность распознать необходимость АКШ при комплексном многососудистом поражении может привести к субоптимальным результатам при изолированном ЧКВ 3
- Первичное ЧКВ требует более высокого уровня опыта и объема пациентов, чем ЧКВ у пациентов со стабильной ишемической болезнью 1
- При многососудистом поражении первичное ЧКВ должно быть направлено только на инфаркт-связанную артерию 1