What is the next step in treating a patient with allergic urticaria who has not responded to second-generation antihistamines, considering the use of first-generation antihistamines (e.g. diphenhydramine)?

Birinci Nesil Antihistaminikler Allerjik Ürtikerde Kullanılmamalıdır

İkinci nesil antihistaminiklere yanıt vermeyen allerjik ürtiker hastalarında, birinci nesil antihistaminikler (örn. difenhidramin, hidroksizin) monoterapi olarak önerilmez; bunun yerine ikinci nesil antihistaminik dozunu standart dozun 4 katına kadar artırın. 1, 2, 3

Tedavi Algoritması

Adım 1: İkinci Nesil Antihistaminik Doz Artırımı

• Standart doz ikinci nesil antihistaminiklerle 2-4 hafta sonra semptomlar devam ediyorsa, başka bir tedavi eklemeden önce dozu standart dozun 4 katına kadar artırın 1, 2, 3, 4
• Hastaya en az iki farklı sedatif olmayan antihistaminik deneme seçeneği sunun, çünkü bireysel yanıtlar ve tolerans önemli ölçüde değişir 5, 1, 2
• Setirizin en hızlı maksimum konsantrasyona ulaşır ve hızlı semptom rahatlama gerektiğinde avantajlıdır 5, 2

Adım 2: Adjuvan Tedaviler (Yüksek Doz İkinci Nesil Antihistaminiklerden Sonra)

• H1-antihistaminik rejiminize ek histamin reseptör blokajı için bir H2-antihistaminik ekleyin 5, 3
• Dirençli vakalarda kombinasyon tedavisi olarak özellikle yararlı olan bir lökotriene reseptör antagonisti eklemeyi düşünün 5, 3

Birinci Nesil Antihistaminiklerin Sınırlı Rolü

• Birinci nesil antihistaminiklerin (difenhidramin, hidroksizin) monoterapi olarak kullanımı, azalmış konsantrasyon ve performans endişeleri nedeniyle artık daha az yaygındır 5
• Gece sedatif bir antihistaminik eklenmesi (örn. klorfeniramin 4-12 mg, hidroksizin 10-50 mg) hastaların daha iyi uyumasına yardımcı olabilir, ancak H1 reseptörü zaten doymuşsa ürtiker üzerinde muhtemelen çok az ek klinik etkisi vardır 5
• Difenhidramin ve hidroksizin gibi birinci nesil ajanlar, ikinci nesil antihistaminikler kadar etkilidir ancak belirgin sedasyon ve antikolinerjik yan etkiler yaratır 6, 7

Birinci Nesil Antihistaminiklerle İlgili Kritik Güvenlik Endişeleri

Sedasyon ve Bilişsel Bozulma

• Birinci nesil antihistaminikler, kan-beyin bariyerini geçtikleri için belirgin sedasyon ve psikomotor bozulmaya neden olur 6, 7
• Sedasyon, hastaların ürtiker semptomlarının farkındalığını azaltabilir 5
• Difenhidramin ile belirgin uyuşukluk meydana gelebilir; hastalar motor araç kullanırken veya makine çalıştırırken dikkatli olmalıdır 8

Hidroksizin ile QT Uzaması Riski

• Hidroksizin ile pazarlama sonrası kullanımda QT uzaması ve Torsade de Pointes vakaları bildirilmiştir 9
• Hidroksizin, QT uzaması için risk faktörleri olan hastalarda (önceden var olan kalp hastalığı, elektrolit dengesizlikleri, eşzamanlı aritmojenik ilaç kullanımı) dikkatle kullanılmalıdır 9
• QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla (Sınıf 1A veya Sınıf III antiaritmikler, belirli antipsikotikler, antidepresanlar, antibiyotikler) eşzamanlı kullanım sırasında dikkat önerilir 9

Yaşlı Hastalarda Özel Hususlar

• Sedatif ilaçlar yaşlılarda konfüzyon ve aşırı sedasyona neden olabilir; yaşlı hastalar genellikle hidroksizinin düşük dozlarıyla başlamalı ve yakından gözlemlenmelidir 9
• Hidroksizin dozu, azalmış renal fonksiyon olasılığı nedeniyle yaşlı hastalarda dikkatli seçilmelidir 9

İlaç Etkileşimleri

• Hidroksizin, narkotikler, narkotik olmayan analjezikler ve barbitüratlar gibi merkezi sinir sistemi depresanlarıyla birlikte kullanıldığında güçlendirici etkiye sahiptir; bu nedenle dozları azaltılmalıdır 9
• Hastalar, alkol etkilerinin artabileceği konusunda uyarılmalıdır 9, 8

İkinci Nesil Antihistaminikler Neden Tercih Edilir

Üstün Güvenlik Profili

• İkinci nesil antihistaminikler (setirizin, desloratadin, feksofenadin, levosetrizin, loratadin), kan-beyin bariyerini geçmedikleri için geliştirilmiş güvenlik profiline ve daha az sedatif etkilere sahiptir 1, 6, 7
• Günde bir kez dozlama programları sunarlar, bu da birinci nesil ajanların günde iki ila dört kez programlarından daha uygundur 7

Kanıtlanmış Etkinlik

• Yüksek doz ikinci nesil antihistaminikler, antihistaminik dirençli hastaların %50'sinden fazlasında semptomları kontrol etmede etkilidir 4
• Setirizin enjeksiyonu, akut ürtiker tedavisinde difenhidraminden daha az sedasyon, daha az yan etki, tedavi merkezinde daha kısa süre ve tedavi merkezine tekrar ziyaret oranlarının daha düşük olması gibi faydalarla etkili bir alternatiftir 10

Kortikosteroidlerin Rolü

• Oral kortikosteroidler, yalnızca ağzı etkileyen şiddetli akut ürtiker veya anjiyoödem için kısa kürlerle sınırlandırılmalıdır—asla kronik yönetim için kullanılmamalıdır 5, 2, 3, 4
• Kortikosteroidler, gen ekspresyonunu inhibe ederek çalıştıkları için yavaş başlangıç etkisine sahiptir ve akut semptom rahatlama için etkisizdir 2
• Kronik kullanım, herhangi bir faydadan daha ağır basan kümülatif toksisiteye yol açar 2, 4
• Tedavi, doz ve zamana bağlı kümülatif toksisite nedeniyle 2-3 gün içinde durdurulmalıdır 5, 4

Dirençli Vakalar İçin Üçüncü Basamak Seçenekler

• Yüksek doz antihistaminiklere dirençli kronik spontan ürtiker için, her 4 haftada bir 300 mg subkutan omalizumab ekleyin 2, 4
• Omalizumab ve yüksek doz antihistaminiklere 6 ay içinde yanıt vermeyen hastalar için, günde 4-5 mg/kg siklosporin ekleyin 2, 4
• Potansiyel nefrotoksisite ve hipertansiyon nedeniyle düzenli kan basıncı ve renal fonksiyon izlemesi zorunludur 2

Tetikleyici Tanımlama ve Kaçınma

• Aşırı ısınma, stres, alkol, aspirin, NSAİİ'ler ve kodein dahil olmak üzere kötüleştirici faktörleri en aza indirin 1, 2, 3
• Ürtikeri olan aspirin duyarlı hastalarda NSAİİ'lerden kaçının 2
• Şişlik olmadan anjiyoödemi olan hastalarda ACE inhibitörlerinden kaçının 2