What is the role of Optical Coherence Tomography (OCT) in diagnosing coronary artery disease?

Оптическая когерентная томография коронарных сосудов

Что такое ОКТ и её роль в диагностике

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является инвазивным внутрисосудистым методом визуализации с высоким разрешением (10-20 мкм), который используется преимущественно для оптимизации чрескожных коронарных вмешательств, а не для первичной диагностики ишемической болезни сердца. 1, 2

ОКТ использует инфракрасный свет для получения изображений микроструктуры стенки коронарных артерий с разрешением в 10 раз выше, чем у внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) 1. Однако глубина проникновения ограничена 2-3 мм по сравнению с 4-8 мм у ВСУЗИ 1.

Основные клинические применения ОКТ

Оптимизация стентирования

ОКТ наиболее полезна для оценки результатов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), включая 1:

• Оценку расширения стента и минимальной площади просвета стента (критический порог <4,5-5,0 мм² связан с неблагоприятными исходами) 1
• Выявление мальпозиции стента (неприлегания к стенке сосуда) 1
• Обнаружение диссекций краев стента с высокой чувствительностью 1
• Оценку пролабирования ткани через ячейки стента 3
• Выявление тромбов после имплантации стента 3

Характеристика атеросклеротических бляшек

ОКТ превосходит другие методы в детальной оценке 1, 4:

• Толщины кальция (ОКТ может измерять толщину кальция, так как свет не ослабляется кальцием в отличие от ультразвука) 1, 5
• Липидных бляшек (визуализируются как зоны с низким сигналом и диффузными границами) 1, 4
• Тонкой фиброзной капсулы (<65 мкм) - маркера уязвимой бляшки 2, 4
• Разрыва бляшки (обнаруживается в 50-70% случаев острого коронарного синдрома) 4, 6
• Эрозии бляшки (развивается над участками утолщения интимы) 4, 6

Оценка тромбоза и рестеноза стентов

При тромбозе или рестенозе стента ОКТ позволяет 1, 5:

• Различать механические причины (недостаточное расширение, мальпозиция, перелом стента) от биологических (неоинтимальная гиперплазия, неоатеросклероз) 1, 5
• Оценивать покрытие стента неоинтимой - исследования показали замедленное покрытие после имплантации стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометаллическими стентами 3
• Дифференцировать типы тромбов: богатые тромбоцитами (низкое рассеивание) при нестабильной стенокардии vs богатые эритроцитами (высокое рассеивание) при инфаркте миокарда 4

Рекомендации по использованию согласно руководствам

Показания класса IIa (разумно использовать)

Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца рекомендует 1:

• Использование ОКТ для оптимизации результатов ЧКВ наравне с ВСУЗИ (исследование ILUMIEN IV продемонстрировало не меньшую эффективность ОКТ по сравнению с ВСУЗИ в отношении минимальной площади стента) 1
• Применение ОКТ при оценке причин тромбоза или рестеноза стента для выбора целенаправленного лечения 1

Сравнение с ВСУЗИ

ОКТ предпочтительнее ВСУЗИ для 1, 5:

• Точной локализации боковых ветвей и положения проводника
• Измерения толщины кальция в сильно кальцинированных стенозах
• Выявления неоатеросклероза при рестенозе стента
• Оценки диссекций интимы/медии

ВСУЗИ предпочтительнее ОКТ для 1:

• Визуализации ствола левой коронарной артерии (из-за большего диаметра сосуда)
• Пациентов с хронической болезнью почек (не требует контраста для очистки просвета)
• Оценки остаточной бляшки на краях стента (из-за большей глубины проникновения)
• Реваскуляризации хронических окклюзий (где нагнетание контраста может быть опасным)

Технические аспекты и безопасность

Методика проведения

Современные системы ОКТ с частотной областью (FD-OCT) используют 1:

• Неокклюзионную технику промывания контрастом для удаления крови из просвета артерии
• Быструю скорость сканирования, позволяющую получить изображения за несколько секунд
• Минимизацию контраста - возможно использование 3-5 мл контраста на одно сканирование с помощью удлинителей проводникового катетера 1

Профиль безопасности

В регистрах пациентов, обследованных с помощью FD-OCT 1:

• Транзиторная инверсия зубца Т или депрессия сегмента ST наблюдалась в 10% случаев
• Серьезные осложнения отсутствовали в течение 24 часов после исследования
• Значительно меньше осложнений по сравнению со старыми системами TD-OCT, которые требовали окклюзии баллоном (1% желудочковая фибрилляция, 0,6% воздушная эмболия)

Ограничения метода

Важные ограничения ОКТ включают 1:

• Ограниченная глубина проникновения (1-2,5 мм) не позволяет точно оценить общую бляшковую нагрузку на краях стента 1
• Требуется очистка просвета от крови контрастом, что ограничивает применение при устьевых поражениях ствола левой коронарной артерии 1
• Кровь может имитировать красный тромб - необходима осторожность при интерпретации 1
• Невозможность прохождения катетера через сильно суженные или кальцинированные поражения 1

Место ОКТ в диагностическом алгоритме

ОКТ НЕ является методом первичной диагностики ишемической болезни сердца. Для первичной диагностики используются 7, 8:

1. Коронарная КТ-ангиография - для пациентов с низкой-умеренной (15-50%) предтестовой вероятностью обструктивной ИБС 7
2. Функциональные нагрузочные тесты - для пациентов с умеренной-высокой (50-85%) предтестовой вероятностью 7
3. Инвазивная коронарография - для пациентов с очень высокой (>85%) предтестовой вероятностью или рефрактерными симптомами 8

ОКТ применяется после коронарографии для 1, 5:

• Планирования стратегии стентирования в сложных поражениях
• Оптимизации результатов имплантации стента
• Выяснения механизмов неудачи стента

Специальные клинические сценарии

Болезнь Кавасаки

У детей с болезнью Кавасаки и регрессировавшими аневризмами ОКТ выявляет 1:

• Утолщение интимы даже при ангиографически нормальном просвете
• Искажение слоев стенки сосуда, тромбы, кальцификацию
• Неоваскуляризацию с разрушением внутренней эластической мембраны

Однако рутинное использование ограничено инвазивностью метода 1.