When should a cesarean section be considered for a patient at 38.5 weeks of gestation with intrauterine growth restriction?

Cuándo Considerar Cesárea en Restricción del Crecimiento Intrauterino a las 38.5 Semanas

En una paciente con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) a las 38.5 semanas, la decisión de cesárea depende críticamente del Doppler de arteria umbilical y del estado de bienestar fetal, no simplemente del diagnóstico de RCIU por sí solo. 1, 2

Evaluación Inmediata Obligatoria

Antes de decidir la vía de parto, debe realizarse:

• Doppler de arteria umbilical si no se ha realizado recientemente, ya que este determina tanto el momento como la vía del parto 1, 2
• Cardiotocografía continua para evaluar el estado de bienestar fetal actual 1

Algoritmo de Decisión para Cesárea

Cesárea Está INDICADA Si:

Doppler de arteria umbilical con velocidad diastólica final ausente (AEDV) o reversa (REDV):

• La cesárea debe considerarse fuertemente basándose en el escenario clínico completo 3, 1, 2
• Con AEDV, el parto debió ocurrir a las 33-34 semanas; a las 38.5 semanas proceda inmediatamente con cesárea 3, 1, 2
• Con REDV, el parto debió ocurrir a las 30-32 semanas; la cesárea está indicada 3, 1, 2
• Estos fetos tienen 75-95% de riesgo de requerir cesárea por desaceleraciones intraparto 1, 2

Patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador:

• Si la cardiotocografía muestra un patrón ominoso con compromiso fetal severo, proceda directamente a cesárea urgente 1

Oligohidramnios severo combinado con Doppler anormal:

• La combinación de RCIU con oligohidramnios severo y Doppler anormal aumenta significativamente el riesgo perinatal y el riesgo de cesárea intraparto al 75-95% 1

Inducción del Trabajo de Parto Es Razonable Si:

Doppler de arteria umbilical normal con monitoreo fetal tranquilizador:

• Si el flujo diastólico final está presente, la inducción del trabajo de parto con monitoreo fetal continuo es apropiada 3, 1, 4
• El monitoreo fetal continuo durante el trabajo de parto es obligatorio, ya que los fetos con RCIU tienen alto riesgo de hipoxia intraparto 1

Flujo diastólico disminuido (pero presente) con monitoreo tranquilizador:

• A las 38.5 semanas con flujo diastólico disminuido, el parto ya debió ocurrir a las 37 semanas, pero la inducción aún es razonable si el monitoreo es tranquilizador 3
• Requiere monitoreo fetal continuo intraparto 3, 1

Consideraciones Críticas Adicionales

Momento del parto según Doppler:

• Doppler normal: parto a las 38-39 semanas 3, 1, 4
• Flujo diastólico disminuido: parto a las 37 semanas 3, 2
• AEDV: parto a las 33-34 semanas 3, 1, 2
• REDV: parto a las 30-32 semanas 3, 1, 2

La RCIU por sí sola NO es indicación de cesárea:

• Múltiples guías internacionales establecen que la RCIU aislada no es indicación rutinaria de cesárea 3, 4
• La decisión debe individualizarse según el Doppler umbilical y el estado fetal 3, 4

Errores Comunes a Evitar

• No retrase el parto más allá de las 37 semanas en RCIU confirmada, incluso con pruebas tranquilizadoras, ya que el riesgo de muerte fetal aumenta 4
• No confíe únicamente en el perfil biofísico o la cardiotocografía para la vigilancia; el Doppler de arteria umbilical es esencial 2
• No intente inducción del trabajo de parto si ya existe compromiso fetal severo en la cardiotocografía; proceda directamente a cesárea 2
• No use el Doppler de arteria cerebral media o el índice cerebroplacentario como único criterio para decidir la vía del parto, ya que las guías actuales no respaldan esta práctica 4, 2