혈중 호르몬 검사 (부신기능검사)
이 환자는 니볼루맙-이필리무맙 병합요법 중 저나트륨혈증(112 mEq/L), 저혈압, 구역, 구토, 전신 무력감을 보이고 있어 면역관련 부작용(irAE)으로 인한 부신기능부전이 강력히 의심되므로, 혈중 호르몬 검사(ACTH, 코티솔)를 즉시 시행해야 합니다.
임상적 근거
면역관련 부작용으로서의 내분비 장애
- 니볼루맙-이필리무맙 병합요법은 다양한 자가면역 관련 부작용을 유발하며, 특히 내분비계 장애가 흔하게 발생합니다 1, 2
- 이 환자의 증상(저나트륨혈증, 저혈압, 구역/구토, 무력감)은 부신피질기능저하증의 전형적인 임상 양상입니다 1
- 면역관련 부작용으로 인한 isolated ACTH 결핍증은 니볼루맙-이필리무맙 치료 중 보고된 바 있으며, 치료 시작 후 수주에서 수개월 내에 발생할 수 있습니다 1
진단적 접근의 우선순위
- 저나트륨혈증(Na 112 mEq/L)은 부신기능부전의 중요한 지표이며, 이는 코티솔 결핍으로 인한 항이뇨호르몬(ADH) 분비 증가와 관련됩니다 1
- ACTH와 코티솔 수치 측정이 부신기능부전 진단의 핵심이며, 이는 즉각적인 스테로이드 치료 시작 여부를 결정합니다 1
- 한 증례에서 니볼루맙-이필리무맙 치료 후 ACTH 2.0 pg/ml, 코티솔 1.12 µg/dl로 감소하여 isolated ACTH 결핍증이 진단되었습니다 1
다른 검사들의 적절성 평가
복부 CT (선택지 1):
- 신장암 추적관찰에는 유용하나, 현재의 급성 증상(저나트륨혈증, 저혈압, 전신 무력감)을 설명하지 못합니다 3
- 복부 영상검사는 전이성 신장암의 정기 추적관찰에 권장되지만, 이 환자의 급성 증상과는 무관합니다 3
위내시경 (선택지 2):
- 구역/구토가 있으나, 저나트륨혈증과 저혈압을 동반한 전신 증상은 위장관 질환보다 전신적 원인을 시사합니다
- 면역관련 부작용으로 대장염은 흔하나(22%), 위장관 증상만으로는 위내시경이 우선순위가 아닙니다 4
뇌척수액검사 (선택지 3):
- 니볼루맙-이필리무맙 치료 중 무균성 뇌막염이 보고된 바 있으나, 이 환자는 두통이나 신경학적 증상이 없습니다 1
- 뇌막염의 경우 CSF에서 WBC 증가(830/mm³)와 단백질 상승(195 mg/dl)이 특징적이나, 현재 환자의 주 증상은 전신적입니다 1
뇌 MRI (선택지 4):
- 신장암의 뇌전이 평가에는 유용하나, 현재의 급성 대사 이상(저나트륨혈증)을 설명하지 못합니다 3
- 뇌하수체 비대가 있을 수 있으나, 이는 호르몬 검사 후 2차적으로 고려할 사항입니다 1
임상적 주의사항
즉각적인 치료의 필요성
- 부신기능부전이 확인되면 즉시 고용량 스테로이드(프레드니솔론 1 mg/kg/day 또는 하이드로코티손)를 투여해야 합니다 1, 4
- 치료 지연 시 생명을 위협하는 부신위기(adrenal crisis)로 진행할 수 있습니다 1
- 면역관련 부작용으로 인한 내분비 장애는 61%의 환자에서 고용량 글루코코르티코이드(프레드니솔론 40mg 이상 상당량)가 필요합니다 4
간기능 이상의 동반 가능성
- 이 환자는 AST/ALT 상승(104/85 U/L)도 보이고 있어, 면역관련 간독성도 동반되었을 가능성이 있습니다 1, 4
- 간독성은 니볼루맙-이필리무맙 치료의 흔한 부작용(16%)이며, 부신기능부전과 동시에 발생할 수 있습니다 1, 4