What is the next best step for a 33-year-old female with a history of cholecystitis and cholelithiasis, presenting with right upper quadrant discomfort and pain, elevated liver enzymes, and hyperamylasemia?

역행적 담관내시경술(ERCP)이 필요합니다

이 환자는 담석증 병력, 우상복부 통증, 상승된 간효소 수치(AST/ALT), 고빌리루빈혈증(3.2 mg/dL), 상승된 ALP(200 U/L), 그리고 고아밀라제혈증(150 U/L)을 보이고 있어 총담관 결석에 의한 담도 폐쇄가 강력히 의심되므로, 역행적 담관내시경술(ERCP)을 통한 진단 및 치료적 개입이 필요합니다. 1

진단적 근거

이 환자의 임상 양상은 담관 폐쇄를 시사합니다:

• 총 빌리루빈 3.2 mg/dL 상승은 담도계 폐쇄를 나타내며, 이는 해부학적 담도 평가가 필요함을 의미합니다 1
• ALP 200 U/L 상승과 AST/ALT 상승의 조합은 담즙정체 패턴을 보이며, 이는 총담관 결석의 전형적인 소견입니다 2, 1
• 아밀라제 150 U/L 상승은 담석성 췌장염의 가능성을 시사하며, 이는 총담관 결석이 Vater 팽대부를 자극하거나 폐쇄하고 있음을 의미합니다 3
• 반복적인 담낭 및 담석 치료 병력은 재발성 담관 결석의 고위험군입니다 4

권장 치료 알고리즘

1단계: 초음파 검사 시행

• 미국 영상의학회(ACR)는 담도 폐쇄가 의심되는 환자에서 초음파를 초기 평가로 권장합니다 1
• 초음파로 담관 확장, 담석, 총담관 직경을 평가합니다 1

2단계: MRCP 고려 (선택적)

• 초음파에서 담관 확장이나 총담관 결석이 확인되고 간기능 검사가 상승되어 있다면, MRCP를 시행하여 담도계를 포괄적으로 평가할 수 있습니다 1
• 그러나 이 환자처럼 임상적으로 총담관 결석이 명백한 경우, MRCP는 ERCP 전에 필수는 아닙니다 2, 1

3단계: ERCP 시행 (치료적 개입)

• ERCP는 진단 검사가 아닌 치료적 개입이며, 비침습적 영상검사(초음파 ± MRCP)로 담도 폐쇄가 확인된 후에만 시행해야 합니다 1
• 유럽 소화기내시경학회(ESGE)와 유럽간학회(EASL)는 다음 상황에서 ERCP와 담관 샘플링을 권장합니다: (i) 임상적으로 관련된 증상 악화(황달, 담관염, 소양증); (ii) 담즙정체 효소의 급격한 증가; (iii) 적절한 임상 소견이 있는 경우 2
• 이 환자는 세 가지 기준을 모두 충족합니다: 우상복부 통증, 빌리루빈 및 ALP 상승, 담석증 병력 2

다른 선택지를 배제하는 이유

담낭경피배액술 (선택지 2) - 부적절

• 담낭경피배액술은 수술에 부적합한 고위험 환자나 급성 담낭염이 있는 중증 환자를 위한 것입니다 5
• 이 환자는 활력징후가 안정적이고(체온 37.5℃), 총담관 폐쇄가 주요 문제이므로 담낭 배액은 문제를 해결하지 못합니다 5

담낭절제술 (선택지 3) - 시기상조

• 담낭절제술은 궁극적으로 필요하지만, 총담관 결석이 있는 경우 먼저 ERCP로 담관을 청소해야 합니다 1, 6
• 담낭절제술만 시행하면 총담관 결석이 남아 지속적인 폐쇄, 담관염, 췌장염을 유발할 수 있습니다 6, 4

담도절제술 및 췌십이지장절제술 (선택지 4,5) - 과도한 치료

• 이러한 수술은 악성 종양이나 복잡한 담도 병변에 적용되며, 양성 담석 질환에는 적용되지 않습니다 2

중요한 주의사항

• ERCP는 췌장염, 출혈, 천공의 위험이 있으므로, 담도 폐쇄가 영상학적으로 확인된 후에만 시행해야 합니다 1, 6
• 정상 간효소 수치가 총담관 결석을 배제하지 않습니다 - 일부 연구에서 총담관 결석 환자의 일부가 정상 간효소를 보였습니다 7
• 아밀라제 상승은 담석성 췌장염을 시사하므로, ERCP를 통한 신속한 담관 청소가 더욱 중요합니다 3
• ERCP 후 담낭절제술을 계획하여 재발성 담석 질환을 예방해야 합니다 6, 4