What is the best course of management for an 86-year-old patient with controlled epistaxis, taking carvedilol and aspirin, with normal vital signs and lab results, who was previously treated with tranexamic acid?

Manejo de Epistaxis Controlada en Paciente Antiagregado

En este paciente de 86 años con epistaxis ya controlada mediante taponamiento anterior y ácido tranexámico, con signos vitales normales y laboratorios estables, debe suspenderse la aspirina temporalmente mientras se mantiene el carvedilol, implementar medidas preventivas agresivas de humidificación nasal, y reiniciar la aspirina después de 1-2 semanas una vez confirmada la hemostasia completa. 1, 2

Decisión Inmediata sobre Antiagregación

• La aspirina debe suspenderse temporalmente dado que el sangrado ya está controlado y el paciente no tiene indicación de síndrome coronario agudo activo ni stents recientes (< 2 semanas), según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 1

• El PTT prolongado (50 seg vs 32 seg normal) sugiere que el ácido tranexámico tópico puede haber tenido efecto sistémico, aunque esto no contraindica su uso 3

• La decisión de suspender aspirina en este contexto de epistaxis controlada está justificada porque no existe evidencia que respalde terapia antiplaquetaria dual o monoterapia con aspirina en enfermedad coronaria estable sin revascularización reciente 1

Estrategia de Prevención de Recurrencia (Crítica)

La piedra angular del manejo es la humidificación nasal agresiva, que debe iniciarse inmediatamente 4, 5:

• Aplicar vaselina o lubricante a base de petróleo en el tabique nasal anterior 1-3 veces al día, especialmente antes de dormir 4

• Usar aerosoles nasales de solución salina regularmente durante el día para mantener la humedad de la mucosa 4, 5

• Considerar humidificador ambiental durante el sueño, particularmente importante en climas secos 4

Monitoreo de Laboratorios

Los resultados actuales son tranquilizadores:

• Hemoglobina 12.4 g/dL y hematocrito 36.5% indican que no hubo pérdida sanguínea significativa 1

• INR 1.01 confirma que no hay coagulopatía subyacente 1

• El PTT de 50 seg (elevado) puede reflejar efecto sistémico del ácido tranexámico tópico, pero no requiere intervención específica dado que el sangrado está controlado 3

• Creatinina 0.89 mg/dL es normal, lo que permite uso seguro de ácido tranexámico sin ajuste de dosis 3

Reinicio de Aspirina: Algoritmo Específico

Momento del reinicio 1, 2:

1. Esperar 1-2 semanas después del episodio de epistaxis
2. Confirmar ausencia de resangrado durante este período
3. Verificar que las medidas de humidificación nasal estén bien establecidas
4. Reiniciar aspirina a dosis de 100 mg/día (la dosis que probablemente tomaba)

Indicaciones para NO reiniciar aspirina 1:

• Resangrado durante el período de observación
• Múltiples episodios previos de epistaxis en aspirina
• Ausencia de indicación cardiovascular clara (el paciente solo toma carvedilol, sin historia documentada de enfermedad coronaria o evento cerebrovascular)

Manejo del Carvedilol

• Continuar carvedilol sin modificación 1

• Aunque existe controversia sobre la relación entre hipertensión y epistaxis, optimizar el control de presión arterial puede reducir recurrencias 1

• No hay evidencia que vincule betabloqueadores con aumento de riesgo de epistaxis 1

Educación al Paciente (Elementos Específicos)

Instruir sobre signos de alarma que requieren atención inmediata 5, 2:

• Sangrado que no se controla con 15 minutos de compresión continua
• Mareo, síncope o signos de inestabilidad hemodinámica
• Sangrado por la boca o vómito con sangre (sugiere sangrado posterior)

Técnica correcta de compresión nasal para episodios futuros 5, 2:

• Sentarse con cabeza ligeramente inclinada hacia adelante
• Comprimir firmemente el tercio inferior blando de la nariz durante 10-15 minutos sin interrumpir
• Respirar por la boca y escupir sangre en lugar de tragarla

Trampa Común a Evitar

No reiniciar aspirina prematuramente "para ver si sangra" - esta práctica aumenta significativamente el riesgo de eventos trombóticos sin beneficio comprobado, según la Sociedad Europea de Cardiología 1, 4

Seguimiento Requerido

• Documentar el resultado de la intervención dentro de 30 días para evaluar efectividad del tratamiento 4, 5

• Evaluar presencia de telangiectasias nasales u orales bilaterales que sugieran telangiectasia hemorrágica hereditaria, especialmente si hay historia familiar de epistaxis recurrente 5

• Si ocurre resangrado a pesar de medidas preventivas adecuadas, considerar referencia a otorrinolaringología para evaluación endoscópica y posible cauterización 5