Por qué preferir TIVA en neurocirugía
La anestesia intravenosa total (TIVA) debe ser la técnica preferida en neurocirugía porque proporciona estabilidad hemodinámica superior, despertar rápido para evaluación neurológica inmediata, y ventajas teóricas en neuroprotección y homeostasis cerebral. 1, 2
Ventajas Prácticas Fundamentales
Estabilidad Hemodinámica
- TIVA produce menos intervenciones hemodinámicas intraoperatorias comparado con anestesia balanceada con volátiles (2 intervenciones con TCI-TIVA vs. 8 con sevoflurano-metohexital), lo cual es crítico para mantener la perfusión cerebral óptima 3
- La estabilidad cardiovascular es superior con TIVA, evitando los picos hipertensivos que pueden precipitar edema cerebral o hematoma intracraneal en el período de emergencia 1, 2, 4
- Los agentes volátiles causan mayor variabilidad hemodinámica durante estímulos dolorosos intensos, mientras que TIVA con remifentanilo proporciona control más predecible 5
Despertar Neurológico Rápido
- El despertar rápido es mandatorio en neurocirugía para detectar complicaciones quirúrgicas inmediatamente (hematoma intracraneal, edema cerebral mayor) que requieren reintervención urgente 4
- TIVA permite evaluación neurológica completa en la sala de operaciones inmediatamente después de cirugía no complicada, evitando retrasos diagnósticos 4
- La recuperación de orientación completa (persona, lugar, tiempo) es comparable entre TIVA y técnicas balanceadas, pero TIVA ofrece mayor control sobre la profundidad anestésica 3
Control de Profundidad Anestésica
- TIVA proporciona control superior de la profundidad anestésica comparado con volátiles, facilitando el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio 1
- El uso de sistemas TCI (infusión controlada por objetivo) optimiza la titulación de propofol, manteniendo BIS entre 40-50 con mínimas intervenciones 3
Ventajas Fisiológicas Cerebrales
Homeostasis y Metabolismo Cerebral
- TIVA mantiene mejor la homeostasis intracerebral y reduce el consumo metabólico cerebral de oxígeno 1
- Propofol reduce la demanda metabólica cerebral mientras mantiene el acoplamiento flujo-metabolismo, crítico en pacientes con presión intracraneal elevada 1
Neuroprotección Teórica
- TIVA ofrece ventajas teóricas en neuroprotección comparado con anestésicos volátiles, aunque esto no está definitivamente probado en outcomes duros 1
- La reducción del consumo de oxígeno miocárdico con propofol es proporcional a las concentraciones sanguíneas alcanzadas 6
Consideraciones en Pacientes con Comorbilidades
Pacientes Cardiovasculares
- En pacientes con comorbilidades cardiovasculares, evitar bolos rápidos de propofol que causan hipotensión por reducción de precarga y poscarga 6
- Usar inducción lenta (aproximadamente 20 mg cada 10 segundos hasta 0.5-1.5 mg/kg) para minimizar depresión cardiovascular 6
- Los agentes anticolinérgicos deben administrarse cuando se anticipan aumentos en el tono vagal, ya que propofol reduce la frecuencia cardíaca 6
Pacientes Respiratorios
- TIVA permite control preciso de la ventilación mecánica sin los efectos irritantes de volátiles en vías respiratorias 2
- En pacientes ASA III-IV, evitar bolos rápidos que pueden causar apnea, obstrucción de vía aérea y desaturación de oxígeno 6
Protocolo Específico Recomendado
Inducción
- Propofol 0.5-1.5 mg/kg administrado lentamente (20 mg cada 10 segundos) 6
- Remifentanilo como componente analgésico (dosis equivalentes de fentanilo: 1 mcg fentanilo = 5 mcg alfentanilo para bolo) 6
- Evitar técnica de bolo rápido en ancianos, debilitados o ASA III-IV 6
Mantenimiento
- Infusión de propofol 100-200 mcg/kg/min inicialmente, reduciendo 30-50% después de los primeros 10-15 minutos 6
- Tasas de mantenimiento óptimas: 50-100 mcg/kg/min en adultos para optimizar tiempos de recuperación 6
- Cuando propofol es agente primario, las tasas no deben ser menores a 100 mcg/kg/min y deben suplementarse con opioides 6
Monitoreo
- Monitoreo hemodinámico estricto con línea arterial en casos complejos 5
- BIS para mantener profundidad anestésica entre 40-50 3
- Vigilancia continua de presión intracraneal y perfusión cerebral 5
Limitaciones y Precauciones
Casos Específicos Donde Considerar Alternativas
- Cirugía de columna con dolor postoperatorio severo esperado puede beneficiarse de anestesia regional complementaria para reducir estímulos dolorosos 5
- Procedimientos con manipulación extensa o áreas cerebrales críticas pueden requerir despertar retrasado en UCI, aunque TIVA sigue siendo preferible 4
Efectos Adversos Mínimos
- La incidencia de náusea, vómito postoperatorio y convulsiones es muy baja con TIVA 2
- Dos casos de awareness reportados en serie de 1982 pacientes neuroquirúrgicos 2