What are the preferred anticoagulant options for a patient with Deep Vein Thrombosis (DVT)?

Pilihan Antikoagulan pada DVT

Direct oral anticoagulants (DOACs) – yaitu apixaban, dabigatran, edoxaban, atau rivaroxaban – adalah pilihan lini pertama untuk pengobatan DVT akut, lebih diutamakan daripada warfarin karena profil efikasi dan keamanan yang lebih baik. 1, 2

Pilihan Antikoagulan Lini Pertama

DOACs sebagai Terapi Standar

Empat DOAC yang direkomendasikan memiliki efikasi yang sebanding, sehingga pemilihan bergantung pada faktor spesifik pasien: 2

• Apixaban: 10 mg dua kali sehari selama 7 hari, kemudian 5 mg dua kali sehari; harus diminum bersama makanan untuk absorpsi yang optimal 2, 3
• Rivaroxaban: dosis awal lebih tinggi diikuti dosis pemeliharaan 2
• Edoxaban: memerlukan antikoagulan parenteral awal sebelum dimulai 2, 3
• Dabigatran: 150 mg dua kali sehari setelah 5-10 hari antikoagulan parenteral 3

Keunggulan DOACs dibandingkan warfarin meliputi: 1, 4

• Pengurangan risiko perdarahan mayor (RR 0.61; 95% CI 0.45-0.83) 4
• Risiko rekurensi yang serupa (RR 0.90; 95% CI 0.77-1.06) 4
• Tidak memerlukan monitoring laboratorium rutin 2, 5
• Onset dan offset aksi yang cepat 6

Alternatif untuk Populasi Khusus

Pasien dengan Kanker Aktif

Low molecular weight heparin (LMWH) adalah pilihan utama untuk DVT terkait kanker, lebih diutamakan daripada DOACs atau warfarin: 1, 2

• Dalteparin: 200 IU/kg sekali sehari selama 4-6 minggu, kemudian 75% dari dosis awal hingga 6 bulan 2
• Enoxaparin: 1 mg/kg subkutan dua kali sehari atau 1.5 mg/kg sekali sehari 1
• Terapi harus dilanjutkan minimal 3-6 bulan, atau selama kanker masih aktif atau dalam pengobatan 1, 2

Pasien dengan Gangguan Ginjal Berat

Untuk pasien dengan creatinine clearance <30 mL/min, DOACs mungkin tidak sesuai; pertimbangkan penyesuaian dosis atau agen alternatif seperti warfarin atau LMWH: 2

Pasien dengan Antiphospholipid Syndrome

Warfarin dengan target INR 2.5 (rentang 2.0-3.0) lebih diutamakan daripada DOACs pada pasien dengan APS yang terkonfirmasi: 1

Pasien Hamil

LMWH atau unfractionated heparin (UFH) adalah pilihan aman karena tidak melewati plasenta, sedangkan warfarin bersifat teratogenik dan harus dihindari: 2, 7

Durasi Terapi Antikoagulan

DVT Terprovokasi

• DVT terkait pembedahan: 3 bulan antikoagulan 1, 2
• DVT terkait faktor risiko transien non-bedah: 3 bulan antikoagulan 2

DVT Tidak Terprovokasi (Unprovoked)

Untuk DVT proksimal tidak terprovokasi dengan risiko perdarahan rendah atau sedang, terapi antikoagulan diperpanjang (tanpa tanggal berhenti terjadwal) lebih diutamakan daripada hanya 3 bulan terapi: 1, 2

• Untuk terapi diperpanjang, dapat digunakan dosis penuh atau dosis dikurangi (rivaroxaban 10 mg sekali sehari atau apixaban 2.5 mg dua kali sehari) 2
• Penggunaan terapi harus dinilai ulang secara berkala (misalnya, setiap tahun) 1, 2

DVT Rekuren

Antikoagulan seumur hidup sangat direkomendasikan untuk pasien dengan VTE rekuren: 2

DVT Distal Terisolasi

Untuk DVT distal akut terisolasi tanpa gejala berat atau faktor risiko ekstensi, pencitraan serial vena dalam selama 2 minggu lebih diutamakan daripada antikoagulan langsung: 1, 2

Faktor risiko untuk ekstensi meliputi: 2

• Beban trombus yang ekstensif
• Kedekatan dengan vena proksimal
• Kanker aktif
• Riwayat VTE sebelumnya
• Status rawat inap

Jika DVT distal dikelola dengan antikoagulan, gunakan regimen yang sama seperti DVT proksimal akut: 1

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Interaksi Obat

DOACs memiliki interaksi dengan obat yang dimetabolisme melalui enzim CYP3A4 atau P-glikoprotein yang dapat mempengaruhi efikasinya: 2

Monitoring Fungsi Ginjal

Penilaian fungsi ginjal secara teratur penting saat menggunakan DOACs karena mungkin memerlukan penyesuaian dosis: 2

Terapi yang TIDAK Direkomendasikan

• Filter vena cava inferior tidak direkomendasikan sebagai tambahan terapi antikoagulan untuk DVT 1, 2
• Stoking kompresi tidak direkomendasikan secara rutin untuk mencegah sindrom post-trombotik 2
• Trombolisis harus dihindari untuk sebagian besar pasien dengan DVT proksimal; antikoagulan saja lebih diutamakan 1, 2

DVT Breakthrough pada Antikoagulan

Jika DVT rekuren terjadi saat menggunakan DOAC, beralih ke LMWH daripada meningkatkan dosis DOAC: 8

• Jika rekurensi terjadi bahkan pada LMWH, tingkatkan dosis LMWH sekitar 25-33% 8

Target INR untuk Warfarin

Jika warfarin digunakan, target INR harus 2.5 (rentang 2.0-3.0) untuk semua durasi pengobatan: 1, 2, 9