What is the recommended management and treatment approach for a patient with suspected or known lung cavitations, particularly those with a history of tuberculosis, pneumonia, or other lung infections, and considering factors such as age and smoking status, as seen in computed tomography (CT) scans?

Manejo de Cavitaciones Pulmonares en Tomografía Computarizada

Para pacientes con cavitaciones pulmonares detectadas en TC, la evaluación inicial debe enfocarse en obtener muestras microbiológicas mediante esputo inducido o broncoscopia para descartar tuberculosis y micobacterias no tuberculosas, seguido de tratamiento empírico inmediato con cuatro fármacos si existe alta sospecha clínica de TB, incluso antes de confirmar el diagnóstico microbiológico. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Características Clínicas Críticas a Identificar

• Factores de riesgo para TB: Exposición reciente a TB, residencia en países endémicos, estancia en prisiones/albergues, inmunosupresión (VIH, terapia anti-TNF, corticosteroides crónicos) 1, 3
• Síntomas sistémicos: Tos crónica (>3 semanas), pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, hemoptisis 1, 2
• Historia de tabaquismo y edad: Aumentan probabilidad de malignidad en nódulos cavitarios 1

Protocolo de Imagen

La TC de tórax es superior a la radiografía simple para caracterizar cavitaciones y debe ser el estudio inicial definitivo. 1, 4

• TC de alta resolución (TCAR) identifica: cavitación, engrosamiento de paredes bronquiales, patrón de árbol en brote (diseminación endobronquial), nódulos centrolobulillares 1, 5
• Hallazgos sugestivos de TB: Cavitaciones en lóbulos superiores o segmentos superiores de lóbulos inferiores, adenopatías mediastínicas/hiliares, diseminación broncógena con nódulos de 2-4mm 1, 5, 6
• Cavitaciones con pared gruesa y contenido interno sugieren TB activa 1, 4

Advertencia crítica: En pacientes inmunocomprometidos, la radiografía de tórax puede ser engañosamente normal; proceda directamente a TC incluso con radiografía normal 1, 3

Estrategia Microbiológica

Obtención de Muestras Respiratorias

Para pacientes que no pueden expectorar espontáneamente:

• Primera línea: Inducción de esputo con solución salina hipertónica bajo medidas de control de infección 2
• Obtener mínimo tres muestras de esputo en días diferentes para baciloscopía (BAAR) y cultivo micobacteriano 1, 2
• Si esputo inducido no es diagnóstico: Proceder a broncoscopia con lavado broncoalveolar 2
• Una sola muestra broncoscópica positiva para M. tuberculosis es suficiente para diagnóstico en pacientes con síntomas y radiología clásica 2

Pruebas Complementarias

• Amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en cualquier muestra respiratoria disponible para identificación rápida 2
• Prueba cutánea de tuberculina (PPD) ≥5mm o IGRA positivo apoyan el diagnóstico, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, contactos recientes o evidencia radiográfica de TB antigua 2, 3
• Cultivos para micobacterias no tuberculosas (MNT): Esencial para diferenciar M. avium complex, M. kansasii, M. abscessus 1

Trampa común: PPD/IGRA negativos NO excluyen TB activa en inmunocomprometidos debido a anergia 3

Criterios Diagnósticos para Enfermedad por Micobacterias No Tuberculosas

Deben cumplirse criterios clínicos, radiográficos Y microbiológicos simultáneamente: 1

Criterios Clínicos

• Síntomas pulmonares con opacidades nodulares/cavitarias en radiografía, O TCAR mostrando bronquiectasias multifocales con múltiples nódulos pequeños 1
• Exclusión apropiada de otros diagnósticos 1

Criterios Microbiológicos (cualquiera de los siguientes)

• Cultivos positivos de ≥2 muestras de esputo separadas 1
• Cultivo positivo de ≥1 lavado/cepillado bronquial 1
• Biopsia transbronquial/pulmonar con características histopatológicas micobacterianas (inflamación granulomatosa o BAAR) Y cultivo positivo para MNT 1

Punto crítico: El diagnóstico de enfermedad por MNT no implica automáticamente iniciar tratamiento; esta decisión se basa en riesgos/beneficios individuales 1

Tratamiento Empírico para TB Sospechada

Indicaciones para Inicio Inmediato

Inicie terapia empírica con cuatro fármacos ANTES de resultados de cultivo en pacientes con: 2

• Alta sospecha clínica basada en hallazgos radiográficos (especialmente lesiones cavitarias) Y síntomas compatibles 2
• Baciloscopías negativas pero presentación clínico-radiológica típica 2

Régimen de Tratamiento

Fase intensiva inicial (2 meses): 2

• Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol diariamente 2
• El cuarto fármaco (etambutol) puede suspenderse una vez confirmada sensibilidad a isoniazida y rifampicina 2

Fase de continuación (4 meses adicionales, total 6 meses): 2

• Isoniazida + Rifampicina 2

Extensión a 9 meses mínimo si: 2

• Cavitación en radiografía inicial Y cultivo positivo a los 2 meses 2

Monitoreo Durante Tratamiento

• Evaluación microbiológica a los 2 meses: ~80% de pacientes con TB sensible tendrán cultivos negativos 2
• Cultivos positivos después de 2 meses requieren evaluación cuidadosa para: falta de adherencia, enfermedad cavitaria extensa, resistencia farmacológica, malabsorción 2
• Reevaluación a los 2 meses: Si hay mejoría sintomática/radiográfica sin otro diagnóstico, continuar isoniazida-rifampicina por 2 meses adicionales 2

Advertencia crítica: NUNCA inicie monoterapia o agregue un solo fármaco a un régimen fallido; esto genera resistencia farmacológica 2

Evaluación de No Respuesta al Tratamiento

Cuándo Considerar Broncoscopia

La broncoscopia NO es rutinariamente necesaria, pero considérela en: 1

• Pacientes <55 años, no fumadores, con enfermedad multilobar 1
• Falla terapéutica temprana (sin respuesta clínica en 72 horas) o tardía (mejoría inicial pero deterioro después de 72 horas) 1
• Sospecha de patógenos resistentes, inusuales, o infecciones fúngicas 1

Estudios Adicionales en No Respondedores

• TC con contraste: Puede revelar colecciones pleurales no sospechadas, nódulos múltiples, o cavitación dentro de infiltrados 1
• Serología para patógenos atípicos: Legionella, Mycoplasma pneumoniae, hongos endémicos 1
• Antígeno urinario de Legionella: Positivo en >50% de infecciones por Legionella pneumophila, >80% para serogrupo 1 1
• Biopsia pulmonar abierta: Considerar si evaluación extensa no es útil y paciente está gravemente enfermo 1

Consideraciones Especiales por Etiología

Diferenciación TB vs. Neumonía Bacteriana

Hallazgos en TC que favorecen TB sobre neumonía bacteriana: 6

• Broncograma de líquido (sombra lineal ramificada de atenuación líquida) en área de consolidación: 68.9% TB vs. 23.8% neumonía bacteriana 6
• Dilatación luminal bronquial: 60% TB vs. 23.8% neumonía bacteriana 6
• Engrosamiento de pared bronquial proximal: 52.8% TB vs. 7% neumonía bacteriana 6
• Diseminación broncógena fuera de consolidación: 88.9% TB vs. 52.4% neumonía bacteriana 6

Evaluación de Nódulo Pulmonar Solitario Cavitario

Para nódulos solitarios con cavitación: 1

• Discusión multidisciplinaria (neumólogo, radiólogo, cirujano torácico) es mandatoria antes de decidir abordaje 1
• Biopsia percutánea guiada por TC con aguja de corte es segura y precisa, reduciendo cirugías diagnósticas hasta 50% 1
• Lesiones adyacentes a pleura: Biopsia bajo guía ecográfica minimiza riesgo de neumotórax 1
• Resección quirúrgica diagnóstica: Considerar en nódulos pequeños aislados con alta probabilidad de malignidad en pacientes aptos para cirugía 1

Monitoreo Radiológico en Enfermedad por MNT

• TC al inicio del tratamiento y al finalizar para documentar respuesta radiológica 1
• Hasta 75% de pacientes pueden tener anormalidades radiográficas persistentes (incluyendo cavidades) al final del tratamiento, incluso con respuesta clínica satisfactoria y conversión de cultivos 1
• Pacientes que convierten cultivos demuestran mejorías significativamente mayores en puntajes de radiografía y TC que no convertidores 1

Punto importante: La persistencia radiológica de cavidades NO indica falla terapéutica si hay conversión microbiológica y mejoría clínica 1