Traitement de la Schizophrénie : Symptômes et Comportement
Tous les patients présentant des symptômes de schizophrénie doivent être traités avec un antipsychotique à dose thérapeutique, en commençant par 5-10 mg d'olanzapine ou 3 mg de rispéridone par jour, avec une surveillance étroite de l'efficacité et des effets secondaires. 1
Évaluation Initiale Obligatoire
Avant d'initier le traitement, documentez systématiquement :
- Les symptômes psychiatriques (hallucinations, délires, désorganisation de la pensée) et l'historique de traumatismes 1
- L'usage de substances (tabac, alcool, drogues) car la comorbidité avec les troubles liés aux substances contribue significativement à la morbidité 1
- Le risque suicidaire à chaque rencontre - environ 4-10% des patients schizophrènes décèdent par suicide, avec un risque maximal chez les hommes en début de maladie 1, 2
- L'examen de l'état mental avec évaluation cognitive et mesure quantitative de la sévérité des symptômes 1, 2
- La santé physique de base car la mortalité est 2 à 4 fois supérieure à la population générale, principalement due à l'obésité, au diabète, à l'hyperlipidémie et au tabagisme 1
Algorithme de Traitement Pharmacologique
Traitement Initial (Semaines 1-4)
Initiez immédiatement un antipsychotique à dose thérapeutique dès qu'une semaine ou plus de symptômes psychotiques cause une détresse ou une altération fonctionnelle 2:
- Olanzapine : Commencez à 5-10 mg/jour, cible de 10 mg/jour en quelques jours 3
- Rispéridone : Commencez à 3 mg/jour, dose modale moyenne de 4-5 mg/jour 4
- Administrez pendant au moins 4 semaines complètes avant d'évaluer l'efficacité 5
Évitez absolument de commencer des antipsychotiques pour des traits de personnalité ou des symptômes prodromiques seuls - cela expose aux effets métaboliques et neurologiques sans bénéfice établi pour prévenir l'apparition de la schizophrénie 2
Si Réponse Inadéquate après 4 Semaines
Changez vers un antipsychotique alternatif avec un profil pharmacodynamique différent 2:
- Ne pas augmenter simplement la dose du premier agent 6
- Évitez la polypharmacie antipsychotique sauf après échec de la clozapine 5, 6
Schizophrénie Résistante au Traitement
Passez à la clozapine après deux essais adéquats d'antipsychotiques différents - 34% des patients sont résistants aux agents non-clozapine 1, 2:
- La clozapine est également indiquée si le risque de tentatives de suicide reste substantiel malgré les autres traitements 1
- Considérez la clozapine si le risque de comportement agressif demeure substantiel 1
Traitement de Maintien
Continuez le même antipsychotique qui a permis l'amélioration des symptômes - l'efficacité du maintien a été démontrée pour prévenir les rechutes 1:
- Envisagez un antipsychotique injectable à action prolongée si le patient préfère cette option ou présente un historique d'observance médicamenteuse incertaine 1, 5
- L'observance est meilleure avec les injectables comparativement aux médicaments oraux 5
Gestion des Effets Secondaires
Symptômes Extrapyramidaux
- Dystonie aiguë : Traitez avec un anticholinergique 1
- Parkinsonisme : Réduisez la dose, changez d'antipsychotique, ou traitez avec un anticholinergique 1
- Ne confondez pas la sédation ou les symptômes extrapyramidaux avec des déficits motivationnels primaires - si parkinsonisme ou akathisie présents, réduisez la dose plutôt que d'ajouter des traitements pour "symptômes négatifs" 6
Effets Métaboliques
- Surveillez régulièrement le poids, la glycémie, les lipides 1, 5
- Considérez la metformine pour les effets métaboliques, particulièrement avec la clozapine ou l'olanzapine 5
- La lurasidone est parmi les antipsychotiques les plus neutres sur le plan pondéral si les préoccupations métaboliques existent 5
Interventions Psychosociales Essentielles
Les antipsychotiques contrôlent efficacement les symptômes positifs (hallucinations, délires) mais n'améliorent pas significativement les symptômes négatifs ou les déficits motivationnels 6, 7:
- Thérapie cognitivo-comportementale pour la psychose (TCC-p) : Démontre un maintien de l'amélioration des symptômes négatifs au-delà de 6 mois après le traitement 5, 8
- Psychoéducation structurée couvrant la symptomatologie, les facteurs étiologiques, le pronostic et les attentes de traitement 5
- Interventions familiales combinées à la médication diminuent significativement les taux de rechute 5
- Entraînement aux habiletés sociales axé sur la résolution de conflits, les stratégies de communication et les compétences professionnelles 5, 8
- Services de soutien complets incluant la gestion de cas, le soutien communautaire, l'intervention de crise 5
La psychothérapie traditionnelle seule est inefficace - utilisez des thérapies basées sur l'apprentissage avec des stratégies cognitivo-comportementales 5
Pièges Critiques à Éviter
- N'augmentez jamais les doses d'antipsychotiques ou n'ajoutez pas d'antipsychotiques supplémentaires spécifiquement pour traiter l'amotivation - utilisez plutôt des interventions psychosociales 6
- Ne négligez pas les symptômes thymiques en vous concentrant uniquement sur les symptômes psychotiques 5
- Ne traitez pas les patients isolément sans aborder les conditions comorbides, les facteurs de stress environnementaux et les besoins développementaux 5
- Surveillez activement la santé physique - l'accès réduit aux soins préventifs et au traitement des conditions physiques contribue à la mortalité accrue 1
- Maintenez des relations thérapeutiques stables et cohérentes pour surveiller les rechutes et la non-observance 5
Surveillance Continue
- Réévaluez périodiquement l'utilité à long terme du médicament pour chaque patient 1, 3
- Surveillez la suicidalité à chaque rencontre 5
- Évaluez régulièrement les symptômes négatifs (retrait social, apathie, anhédonie) qui nécessitent des interventions psychosociales, pas une augmentation des antipsychotiques 5, 6
- Surveillez les conditions psychiatriques comorbides, incluant l'abus de substances 5