What is the treatment for septic arthritis in adults?

Septik Artrit Tedavisi

Acil Cerrahi Değerlendirme ve Drenaj

Septik artrit ortopedik bir acil durumdur ve tedavi, derhal cerrahi drenaj ile birlikte uygun antibiyotik tedavisini içermelidir. 1, 2

İlk Yaklaşım Algoritması

Hastanın cerrahi acil olup olmadığını belirleyin:

Cerrahi Acil İse:

• Derhal cerrahi debridman ve intraoperatif kültür alınması yapılmalıdır 1
• Artrotomi, irrigasyon ve debridman standart cerrahi müdahalelerdir 1, 2

Cerrahi Acil Değilse:

• Eklem aspirasyonu yapılmalıdır (sinovyal sıvı beyaz küre sayısı ≥50,000 hücre/mm³ septik artriti düşündürür) 1, 2
• Sinovyal sıvı kültürü non-gonokok septik artrit vakalarının yaklaşık %80'inde pozitiftir 1, 2

Cerrahi Drenaj Endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda cerrahi drenaj tercih edilmelidir:

• Kalça eklemi tutulumu (koksartrit) 3
• Omuz eklemi tutulumu (omartrit) 3
• Semptomların 7 günden uzun sürmesi 3
• Ciddi sepsis varlığı 3
• Tekrarlayan aspirasyonla yetersiz yanıt 3

Önemli Uyarı: Sadece tekrarlayan aspirasyonla tedavi edilen hastaların yalnızca %39'unda medikal tedavi tek başına etkilidir ve bu grupta mortalite daha yüksektir 3. Cerrahi drenaj, romatoloji ve iç hastalıkları kliniklerinde gereğinden az uygulanmaktadır 3.

Antibiyotik Tedavisi

Ampirik Tedavi

Erişkinlerde ilk seçenek IV vankomisin olmalıdır (MRSA prevalansı yüksek olduğu için):

• Vankomisin 30-60 mg/kg/gün IV, 2-4 bölünmüş dozda veya 15 mg/kg IV her 6 saatte bir 1
• Alternatif olarak linezolid 600 mg IV/PO her 12 saatte bir 1
• Daptomisin 6 mg/kg IV günde bir kez 1

Çocuklarda:

• Vankomisin 15 mg/kg/doz IV her 6 saatte bir (40 mg/kg/gün, 4 bölünmüş dozda) 1
• Klindamisin direnci düşükse alternatif olarak klindamisin 10-13 mg/kg/doz IV her 6-8 saatte bir 1

Kültür Sonucuna Göre Kesin Tedavi

Metisilin Duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA):

• Nafsilin veya oksasilin 1-2 g IV her 4 saatte bir 1
• Veya sefazolin 1 g IV her 8 saatte bir 1
• Penisilin alerjisi varsa klindamisin 600 mg IV her 8 saatte bir 1

Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA):

• Vankomisin primer tedavi olarak devam edilmelidir 4, 1
• Rifampisin eklenmesi düşünülmelidir (kemik ve biyofilm penetrasyonu mükemmeldir): 600 mg PO günde bir kez veya 300-450 mg PO günde iki kez 4, 1
• Vankomisin kemik penetrasyonu zayıf olmasına rağmen MRSA osteomiyelitinde primer tedavi olmaya devam etmektedir 4

Streptokok Enfeksiyonları:

• Penisilin G 20-24 milyon ünite IV günlük sürekli infüzyon veya bölünmüş dozlar 1
• Veya seftriakson 1-2 g IV her 24 saatte bir 1

Polimikrobiyal Enfeksiyonlar:

• Çift antibiyotik kapsama zorunludur (örneğin, MRSA için linezolid + Pseudomonas aeruginosa için siprofloksasin) 1

Tedavi Süresi

Komplike olmayan bakteriyel artrit için:

• Toplam tedavi süresi 3-4 haftadır 4, 1, 2
• Son kanıtlar, cerrahi drenajdan sonra seçilmiş vakalarda (ağırlıklı olarak küçük eklemler) 2 haftanın yeterli olabileceğini göstermektedir 1

Protez eklem enfeksiyonları için:

• Debridman ve implant tutulması ile tedavi edilen vakalar için 12 hafta, 6 haftadan üstündür 1
• Kalça protezlerinde tek aşamalı veya iki aşamalı değişim ile toplam tedavi süresi 3 aydır 1
• Diz protezlerinde tek aşamalı veya iki aşamalı değişim ile toplam tedavi süresi 6 aydır 1

Eşlik eden osteomiyelit varsa:

• Çocuklarda septik artritin %30'una kadar eşlik eden osteomiyelit görülür ve daha uzun tedavi gerektirir 1, 2

Oral Antibiyotiğe Geçiş

Oral antibiyotikler IV tedaviye열등하지 않습니다:

• Hasta klinik olarak düzeliyorsa, ateşsizse ve oral alımı tolere edebiliyorsa 2-4 gün sonra oral tedaviye geçilebilir 1

MRSA için oral seçenekler (başlangıç IV tedavisinden sonra):

• Linezolid 600 mg PO her 12 saatte bir 1
• TMP-SMX (trimetoprim 4 mg/kg/doz) PO her 8-12 saatte bir + rifampisin 600 mg PO günde bir kez 1
• Fusidik asit 500 mg PO her 8 saatte bir veya 750 mg her 12 saatte bir + rifampisin 1

Özel Durumlar

Çocuklarda <4 yaş:

• Kingella kingae potansiyel patojen olarak düşünülmelidir 1, 2

Orak hücreli hastalığı olan hastalarda:

• Salmonella türleri potansiyel patojen olarak düşünülmelidir 1, 2

Candida septik artriti:

• Flukonazol 400 mg (6 mg/kg) günlük, 6 hafta 4
• Veya ekinokandin (kaspofungin 50-70 mg günlük, mikafungin 100 mg günlük veya anidulafungin 100 mg günlük) 2 hafta, ardından flukonazol 400 mg günlük en az 4 hafta 4
• Cerrahi drenaj tüm septik artrit vakalarında endikedir 4

Kritik Tuzaklar

• Negatif eklem aspirat kültürü enfeksiyonu ekarte etmez - klinik şüphe yüksek kalırsa perkütan kemik biyopsisi düşünülmelidir 1, 2
• Antibiyotik başlamak için görüntülemeyi asla geciktirmeyin - eklem aspirasyonu ve kan kültürleri alındıktan hemen sonra vankomisini başlatın 1
• Vankomisin toksisitesi için monitörizasyon yapın ve doz ayarlamalarını trough seviyelerine göre yapın 1
• Yaşlı hastalarda ilaç etkileşimleri ve yan etkiler açısından dikkatli olun 1

Yanıt Monitörizasyonu

• Tedavi yanıtını izlemek için CRP ve ESR takip edin 1
• Tedavi yanıtını izlemek için MRI ile tekrar görüntüleme düşünün 1