Dosis Warfarin untuk DVT
Untuk pasien dengan DVT, warfarin harus dimulai dengan dosis 5 mg sekali sehari, ditumpangtindihkan dengan antikoagulan parenteral (heparin atau LMWH) minimal 5 hari dan sampai INR mencapai >2.0 selama minimal 24 jam, dengan target INR 2.0-3.0. 1, 2
Terapi Antikoagulan Awal (Sebelum Warfarin Efektif)
Sebelum warfarin mencapai efek terapeutik, pasien DVT memerlukan antikoagulan parenteral. Pilihan yang direkomendasikan meliputi:
Pilihan Antikoagulan Parenteral
Unfractionated Heparin (UFH) intravena: Bolus 80 U/kg diikuti infus kontinyu 18 U/kg/jam, disesuaikan untuk mencapai aPTT yang sesuai dengan kadar anti-faktor Xa 0.3-0.7 IU/mL 3
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) - lebih disukai dibanding UFH 3:
Fondaparinux subkutan berdasarkan berat badan 3, 1:
- <50 kg: 5 mg sekali sehari
- 50-100 kg: 7.5 mg sekali sehari
100 kg: 10 mg sekali sehari
Inisiasi dan Titrasi Warfarin
Dosis Awal
- Dosis standar: 5 mg sekali sehari untuk sebagian besar pasien 1, 2, 4, 5
- Warfarin dapat dimulai dalam 24 jam pertama setelah memulai antikoagulan parenteral 1, 4
- Pertimbangkan dosis awal lebih rendah untuk pasien lanjut usia, status nutrisi buruk, penyakit hati, atau yang menggunakan obat yang mempengaruhi metabolisme warfarin 1, 2
Periode Tumpang Tindih (Overlap)
- Lanjutkan antikoagulan parenteral minimal 5 hari DAN sampai INR mencapai ≥2.0 selama minimal 24 jam pada 2 pengukuran berturut-turut 3, 1, 2, 6
- Periode overlap ini krusial karena INR dapat mencapai 2.0-3.0 sebelum deplesi lengkap semua faktor pembekuan yang bergantung vitamin K 1
Target INR dan Monitoring
Frekuensi monitoring INR:
- Fase awal (5-7 hari pertama): Periksa INR setiap hari atau setiap 2 hari sampai mencapai rentang terapeutik 1
- Setelah stabilisasi awal: Periksa INR mingguan selama 2-3 minggu 1
- Setelah stabil konsisten: Dapat diperpanjang menjadi setiap 2-4 minggu, bahkan 6-12 minggu jika INR sangat stabil 1
- Setelah penyesuaian dosis: Periksa ulang dalam 4 minggu atau lebih cepat 1
Durasi Terapi Berdasarkan Skenario Klinis
DVT dengan Faktor Risiko Reversibel (Transient)
- Durasi: 3 bulan untuk episode pertama DVT sekunder akibat faktor risiko reversibel (misalnya pasca-operasi atau trauma) 3, 1, 2, 6
DVT Idiopatik/Unprovoked
- Durasi: 6-12 bulan untuk episode pertama DVT idiopatik 1, 2, 6
- Evaluasi ulang untuk terapi indefinit setelah periode ini 3, 1
DVT Rekuren
- Terapi indefinit dengan penilaian ulang risiko-manfaat secara berkala untuk pasien dengan 2 atau lebih episode DVT terdokumentasi 3, 1, 2, 6
DVT Terkait Kanker
- LMWH monoterapi lebih disukai dibanding warfarin untuk pasien kanker 3, 1, 6
- Durasi: Minimal 3-6 bulan atau selama kanker/kemoterapi masih berlangsung 3, 1
- Pasien kanker memiliki risiko lebih tinggi untuk VTE rekuren dan perdarahan 1
Pertimbangan Khusus dan Peringatan
Populasi Khusus
- Pasien dengan gangguan ginjal (CrCl <30 mL/min): Hindari atau sesuaikan dosis LMWH dan fondaparinux; pertimbangkan UFH sebagai alternatif 3, 1
- Pasien kanker dengan kemoterapi: Monitoring lebih sering diperlukan karena interaksi obat yang mempengaruhi metabolisme warfarin 1
- Pasien hamil: Warfarin bersifat teratogenik dan harus dihindari; gunakan UFH atau LMWH 4
Pitfall yang Harus Dihindari
- Jangan hentikan antikoagulan parenteral terlalu cepat - pastikan overlap minimal 5 hari dan INR ≥2.0 selama 24 jam 1, 2
- Jangan gunakan dosis loading tinggi - dosis 5 mg aman dengan risiko overdosis rendah 5
- Jangan hentikan terapi prematur - meningkatkan risiko rekurensi 1
- Pasien usia muda (<60 tahun) cenderung memerlukan waktu lebih lama untuk mencapai INR terapeutik dan mungkin memerlukan dosis akhir lebih tinggi 7
Keamanan Dosis 5 mg
Studi audit menunjukkan bahwa inisiasi warfarin dengan 5 mg sehari aman dengan risiko overdosis rendah - hanya 1 dari 248 pasien (0.4%) memiliki INR >4.0 pada hari ke-4, dan tidak ada kasus perdarahan yang dilaporkan 5