What is the best course of treatment for a confused, disoriented, and agitated patient with a history of alcohol use, found unresponsive on the street with signs of trauma, including a broken tooth and convulsions, currently experiencing nocturnal agitation, insomnia, and expressing a desire to consume alcohol, with a past medical history notable for hypotension, and currently taking diazepam (Valium) and levomepromazine (Nozinan), with lab results showing no signs of fracture but possible traumatic brain injury?

Comentário sobre a Conduta Psiquiátrica Proposta

Avaliação da Conduta Sugerida

A conduta proposta está parcialmente adequada, mas requer ajustes importantes considerando o contexto de traumatismo cranioencefálico (TCE) grave com hematomas intracranianos e o risco de abstinência alcoólica concomitante.

Contexto Clínico Crítico

Este paciente apresenta múltiplos fatores confundidores que dificultam a avaliação neuropsiquiátrica:

• TCE com lesões intracranianas significativas (HEDA frontal direito 2cm + HSDCA frontal esquerdo 2,2cm) com cisternas da base não patentes, indicando hipertensão intracraniana 1
• História de convulsão e possível rebaixamento do nível de consciência 1
• Uso crônico de álcool com agitação noturna sugestiva de abstinência alcoólica 1
• Confusão e desorientação que podem ser secundárias ao TCE, intoxicação/abstinência alcoólica, ou ambos 1, 2

Análise das Modificações Propostas

1. Redução do Diazepam (de 5mg 8/8h para 5mg 12/12h)

Esta redução é INADEQUADA neste contexto clínico.

• O paciente apresenta sinais sugestivos de síndrome de abstinência alcoólica (SAA): agitação noturna, insônia, inquietação, desejo de consumir álcool 1, 3
• A avaliação cognitiva deve guiar a decisão, não apenas níveis de alcoolemia, e o paciente permanece confuso e desorientado 1
• Benzodiazepínicos são o tratamento de escolha para SAA e sua redução prematura pode precipitar complicações graves, incluindo convulsões 3
• Em pacientes com TCE e risco de SAA, a literatura mostra que não há evidência clara de que benzodiazepínicos devam ser minimizados quando há risco real de abstinência 2
• Recomendação: manter diazepam 5mg 8/8h ou considerar protocolo CIWA para titulação adequada, observando que o TCE pode elevar falsamente os escores CIWA 2

2. Suspensão da Levomepromazina

Esta modificação é APROPRIADA.

• Levomepromazina tem propriedades anticolinérgicas significativas que podem piorar a confusão em pacientes com TCE 1
• Antipsicóticos típicos de baixa potência não são primeira linha para agitação em TCE 4, 5

3. Introdução de Olanzapina 5mg às 20h

Esta escolha requer CAUTELA SIGNIFICATIVA neste contexto.

• Olanzapina intramuscular mostrou eficácia em agitação aguda, mas há relatos de eventos adversos graves (incluindo 8 fatalidades) quando combinada com depressores do SNC 6
• Em pacientes com TCE e lesões intracranianas ativas, antipsicóticos atípicos devem ser usados com extrema cautela devido ao risco de rebaixamento do nível de consciência que pode mascarar deterioração neurológica 1
• A via oral pode ter absorção errática em pacientes confusos e agitados 6
• Alternativa preferível: se necessário antipsicótico, considerar haloperidol em doses baixas (2,5mg) que permite melhor monitorização neurológica 4, 5, 6

4. Protocolo de Emergência (Haloperidol 5mg IM + Prometazina 50mg IM)

Este protocolo está ADEQUADO como resgate para agitação grave.

• Haloperidol tem a base de evidência mais extensa para agitação violenta 4, 5
• A combinação haloperidol + prometazina é efetiva e mais segura que haloperidol isolado em altas doses 4
• Os limites propostos (haloperidol máximo 10mg/dia, prometazina máximo 100mg/dia) são apropriados 4
• Importante: monitorizar QTc antes de doses repetidas de haloperidol 4

Conduta Alternativa Recomendada

Para este paciente específico com TCE grave + provável SAA:

1. Manter benzodiazepínico em dose adequada:

   • Diazepam 5-10mg VO 8/8h (não reduzir prematuramente) 3
   • Considerar protocolo CIWA adaptado, reconhecendo que TCE pode elevar escores 2
   • Monitorizar sinais vitais e sintomas de abstinência separadamente dos sinais neurológicos 1

2. Suspender levomepromazina (concordo com a conduta proposta) 1

3. Para agitação noturna:

   • Primeira linha: otimizar dose de benzodiazepínico se SAA for a causa predominante 1, 3
   • Se necessário antipsicótico adicional: haloperidol 2,5mg VO às 20h (dose menor que olanzapina proposta, permite melhor avaliação neurológica) 4, 5, 6
   • Evitar olanzapina em dose plena (5-10mg) pelo risco de sedação excessiva mascarando deterioração neurológica 1, 6

4. Protocolo de resgate: manter haloperidol 5mg IM + prometazina 50mg IM conforme proposto 4, 5

5. Monitorização essencial:

   • Exames neurológicos seriados frequentes (a cada 2-4h) 1
   • Sinais vitais contínuos 1, 5
   • Considerar repetir TC de crânio se deterioração clínica 1
   • ECG se uso repetido de haloperidol 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribuir toda agitação ao TCE quando há história clara de alcoolismo - SAA pode ser fatal se não tratada 1, 3
• Não reduzir benzodiazepínicos prematuramente em paciente com risco de SAA apenas por ter TCE 2
• Não usar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica seriada em paciente com lesões intracranianas e cisternas comprimidas 1
• Não ignorar causas médicas reversíveis de agitação (dor, retenção urinária, hipóxia) 5
• Não usar antipsicóticos em doses plenas sem primeiro otimizar tratamento da SAA 1, 2

Considerações Prognósticas

• Paciente tem lesões intracranianas significativas com cisternas não patentes, sugerindo hipertensão intracraniana 1, 7
• A combinação TCE + SAA aumenta significativamente a morbimortalidade 8, 2
• Período de observação prolongado é essencial para prognosticação adequada 1
• Discussão com neurocirurgia deve ser mantida para possível deterioração neurológica 1