Bilan initial pour les nausées
Pour un patient présentant des nausées, le bilan initial doit inclure une formule sanguine complète, un bilan métabolique complet (électrolytes, glucose, fonction rénale et hépatique), des tests de fonction hépatique (AST, ALT, bilirubine), une lipase, une TSH, et une analyse d'urine. 1, 2
Approche diagnostique structurée
Évaluation clinique ciblée
L'histoire clinique doit préciser spécifiquement :
- Le moment des nausées par rapport aux repas (postprandiales suggèrent gastroparésie ou obstruction) 1, 2
- La fréquence et la sévérité des épisodes de vomissements (si présents) 1, 2
- Le contenu des vomissements (alimentaire non digéré, bilieux, sanglant) 3
- Les symptômes associés : satiété précoce, distension abdominale, douleur abdominale, diarrhée 1, 2
- La durée des symptômes (aigus vs chroniques - seuil de 2-3 semaines) 1, 3
Facteurs de risque à rechercher
Identifier les éléments suivants qui augmentent le risque de causes spécifiques :
- Diabète (gastroparésie diabétique) 1, 2
- Chirurgie récente (obstruction adhérentielle) 1
- Médicaments (opioïdes, chimiothérapie, antibiotiques) 4, 1
- Usage de cannabis (syndrome d'hyperémèse cannabinoïde) 1
- Grossesse chez toute femme en âge de procréer 5
Examen physique essentiel
L'examen doit évaluer :
- État d'hydratation (muqueuses, turgescence cutanée, signes vitaux orthostatiques) 1, 2
- Distension abdominale et sensibilité (obstruction, péritonite) 1, 2
- Bruits intestinaux (absents, hyperactifs, tympanisme) 4
- Signes neurologiques (augmentation de la pression intracrânienne) 5
Tests de laboratoire de base
Analyses sanguines essentielles
Le bilan sanguin initial comprend :
- Formule sanguine complète : pour détecter anémie, infection, ou saignement 1, 2
- Bilan métabolique complet : électrolytes (Na, K, Cl, HCO3), glucose, urée, créatinine pour identifier déshydratation et anomalies métaboliques 1, 2
- Tests de fonction hépatique : AST, ALT, bilirubine, phosphatase alcaline pour exclure hépatopathie 1, 2
- Lipase : pour écarter pancréatite 1
- TSH : pour éliminer dysthyroïdie 2
Ce bilan a un rendement diagnostique de 70-80% pour identifier les causes métaboliques. 1
Analyses urinaires
- Analyse d'urine : évalue l'état d'hydratation (densité urinaire, cétones) et exclut causes rénales, avec sensibilité de 90% et spécificité de 80% 1
- Test de grossesse urinaire : obligatoire chez toute femme en âge de procréer 5
Tests additionnels selon la durée
Pour les nausées persistantes >2-3 semaines :
- Dosage de la thiamine : pour prévenir complications neurologiques (encéphalopathie de Wernicke) chez patients avec vomissements prolongés 1
Investigations de deuxième ligne
Endoscopie digestive haute
L'endoscopie œsogastroduodénale est essentielle pour exclure une obstruction mécanique avant de diagnostiquer un trouble fonctionnel ou de motilité, avec une précision diagnostique de 95%. 1, 2
Indications pour endoscopie urgente :
- Symptômes d'alarme : perte de poids >10%, saignement digestif, dysphagie, anémie, masse palpable, ictère 4, 1, 2
- Âge >45-50 ans avec symptômes de novo (risque de cancer gastrique) 4
- Utilisation d'AINS traditionnels (risque d'ulcère compliqué) 4
Scintigraphie de vidange gastrique
- Test de référence pour diagnostiquer la gastroparésie, avec sensibilité de 90% et spécificité de 80% 1, 2
- Doit être effectué pendant au moins 2 heures après ingestion d'un repas radiomarqué 1, 2
- Le test de 4 heures offre un meilleur rendement diagnostique que le test de 2 heures 1
- À réaliser uniquement après avoir exclu obstruction mécanique par endoscopie 1, 2
Tests respiratoires
Pour patients avec scintigraphie normale :
- Test respiratoire à l'hydrogène : pour intolérances aux hydrates de carbone (lactose, fructose) 2
- Test au 13C-octanoate : alternative à la scintigraphie pour évaluer vidange gastrique 2
- Évaluation du SIBO (pullulation bactérienne de l'intestin grêle) si tests précédents normaux 2
Pièges cliniques à éviter
Erreurs diagnostiques courantes
- Ne pas différencier nausées, vomissements, régurgitation, rumination et boulimie - chacun nécessite une approche différente 1
- Négliger de vérifier la liste médicamenteuse complète - les médicaments sont une cause fréquente et réversible 1, 3
- Ordonner imagerie abdominale de routine sans symptômes d'alarme - faible rendement et coût élevé 2
- Diagnostiquer gastroparésie sans avoir exclu obstruction mécanique - l'endoscopie doit précéder la scintigraphie 1, 2
Considérations contextuelles spécifiques
Dans un contexte de prévalence élevée de COVID-19 :
- Surveiller l'apparition de symptômes respiratoires (fièvre, toux, dyspnée, anosmie, agueusie) car les symptômes gastro-intestinaux peuvent précéder les symptômes respiratoires de quelques jours 4
- Considérer un test COVID-19 chez patients avec nausées de novo et autres symptômes gastro-intestinaux 4
Algorithme de prise en charge initiale
Stratification selon la présentation
Nausées aiguës (<2-3 semaines) sans symptômes d'alarme :
- Bilan sanguin et urinaire de base 1, 2
- Essai empirique d'antiémétiques pendant l'évaluation 1
- Réévaluation si persistance >2-3 semaines 1
Nausées chroniques (>2-3 semaines) ou modérées-sévères :
- Bilan sanguin complet incluant thiamine 1
- Endoscopie digestive haute pour exclure pathologie structurelle 1, 2
- Si endoscopie normale : scintigraphie de vidange gastrique 1, 2
- Si scintigraphie normale : tests respiratoires pour intolérances 2
Présence de symptômes d'alarme :
- Endoscopie urgente et imagerie abdominale (TDM abdomino-pelvien avec contraste IV) 4, 1, 2
- Hospitalisation si déshydratation sévère, anomalies métaboliques importantes, ou suspicion de cause chirurgicale 4, 5
Mesures de soutien pendant l'investigation
- Assurer hydratation adéquate (orale ou intraveineuse selon sévérité) pour prévenir déshydratation et déséquilibres électrolytiques 1
- Antiémétiques pour contrôle symptomatique pendant l'évaluation diagnostique 1
- Réviser et cesser médicaments potentiellement causatifs si possible 1
- Modifications diététiques : repas petits et fréquents, faibles en gras et fibres si gastroparésie suspectée 1