Should an adult patient with apparent status epilepticus and no known history of epilepsy continue prophylactic anticonvulsant treatment if they have not had recurrent seizures?

Tratamiento Anticomicial Profiláctico Post-Estatus Epiléptico

No se debe continuar tratamiento anticomicial profiláctico en un paciente adulto que cursó con estatus epiléptico aparente sin historia de epilepsia y que no ha presentado convulsiones recurrentes, especialmente si la causa fue identificable y tratable.

Recomendaciones Basadas en Evidencia de Guías Clínicas

Para Crisis Convulsivas Provocadas (Sintomáticas)

• Los médicos de emergencia no necesitan iniciar medicación antiepiléptica en el departamento de emergencias para pacientes que han tenido una crisis provocada, según el American College of Emergency Physicians 1
• Las condiciones médicas precipitantes deben ser identificadas y tratadas como prioridad 1
• Si el estatus epiléptico fue secundario a una causa reversible (hipoglucemia, hiponatremia, toxicidad por drogas, infección del SNC, abstinencia de alcohol), el tratamiento debe enfocarse en corregir la causa subyacente, no en profilaxis anticonvulsivante a largo plazo 1, 2

Para Crisis No Provocadas Sin Enfermedad Cerebral

• Los médicos de emergencia no necesitan iniciar medicación antiepiléptica en el departamento de emergencias para pacientes que han tenido una crisis no provocada sin evidencia de enfermedad o lesión cerebral 1
• Aproximadamente un tercio a la mitad de pacientes con una primera crisis no provocada tendrán una crisis recurrente dentro de 5 años 1
• Para pacientes con una sola crisis no provocada, estudios ambulatorios indican que el inicio del tratamiento dentro de días a semanas después de la crisis prolonga el tiempo hasta un evento subsecuente, pero los resultados a 5 años no son diferentes 1
• El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una sola recurrencia de crisis en los primeros 2 años es de 14 pacientes 1

Para Crisis No Provocadas Con Historia Remota de Lesión Cerebral

• Los médicos de emergencia pueden iniciar medicación antiepiléptica en el departamento de emergencias, o diferir en coordinación con otros proveedores, para pacientes que experimentaron una primera crisis no provocada con historia remota de enfermedad o lesión cerebral 1
• Una historia de lesión del SNC (incluyendo accidente cerebrovascular y trauma cerebral) aumenta la posibilidad de crisis futuras y debe ser considerada en la toma de decisiones 1
• Para estos pacientes, el tratamiento se considera apropiado después de 1 crisis debido a la mayor tasa de recurrencia 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Identificar el Tipo de Crisis

1. ¿Fue una crisis provocada? (hipoglucemia, hiponatremia, toxicidad, infección, abstinencia)

   • SÍ → No iniciar profilaxis anticonvulsivante 1
   • Tratar la causa subyacente
   • No se requiere admisión hospitalaria si el paciente ha retornado a su estado basal 1

2. ¿Fue una crisis no provocada?

   • Proceder al Paso 2

Paso 2: Evaluar Factores de Riesgo para Recurrencia

1. ¿Existe historia de lesión cerebral previa? (ACV, trauma, tumor, otra enfermedad del SNC)

   • SÍ → Considerar inicio de anticonvulsivante o coordinar con neurología 1
   • La tasa de recurrencia es sustancialmente mayor en estos pacientes 1

2. ¿NO existe lesión cerebral previa?

   • NO iniciar profilaxis anticonvulsivante 1
   • La estrategia de esperar hasta una segunda crisis antes de iniciar medicación antiepiléptica se considera apropiada 1

Paso 3: Manejo Durante el Estatus Epiléptico Agudo

• Durante el evento agudo de estatus epiléptico, el tratamiento inmediato con benzodiazepinas seguido de agentes de segunda línea (levetiracetam, valproato, o fosphenytoin) es apropiado para terminar las crisis 1, 2, 3
• Sin embargo, este tratamiento agudo no implica necesariamente continuación de profilaxis a largo plazo 1

Consideraciones Importantes y Trampas Comunes

Diferencia Entre Tratamiento Agudo y Profilaxis

• Trampa crítica: Confundir el tratamiento del estatus epiléptico agudo con la necesidad de profilaxis a largo plazo 1
• Los medicamentos utilizados para terminar el estatus epiléptico (levetiracetam 30 mg/kg IV, valproato 20-30 mg/kg IV, fosphenytoin 20 mg PE/kg IV) son para control agudo 1, 2, 3
• Una vez controlado el estatus y sin recurrencia, la decisión de continuar profilaxis depende de la etiología 1

Evidencia Sobre Resultados a Largo Plazo

• El inicio de tratamiento antiepiléptico después de una primera crisis prolonga el tiempo hasta la siguiente crisis, pero no cambia los resultados a 5 años 1
• Para pacientes con crisis provocadas, el NNT para prevenir una crisis adicional en el primer año es aproximadamente 5 1
• Para pacientes con crisis no provocadas sin lesión cerebral, el NNT es 14 para prevenir una recurrencia en 2 años 1

Cuándo NO Discontinuar Profilaxis

• Si durante la evaluación se descubre una lesión estructural (tumor, ACV antiguo, malformación vascular), esto debe ser considerado en la toma de decisiones y puede justificar profilaxis 1
• Si el paciente tiene 2 o 3 crisis no provocadas recurrentes en ocasiones separadas, el riesgo de recurrencia dentro de 5 años aumenta sustancialmente de aproximadamente un tercio a tres cuartos de los pacientes 1

Coordinación de Cuidados

• La decisión puede ser diferida en coordinación con neurología ambulatoria para pacientes con factores de riesgo intermedios 1
• Los pacientes no necesitan ser admitidos si han retornado a su estado basal clínico en el departamento de emergencias 1

Resumen de Fortaleza de Evidencia

La guía del American College of Emergency Physicians de 2014 1 y su actualización de 2024 1 proporcionan recomendaciones Nivel C (consenso de expertos basado en evidencia disponible) que establecen claramente que no se debe iniciar profilaxis anticonvulsivante para crisis provocadas o para primeras crisis no provocadas sin enfermedad cerebral subyacente. Esta es la evidencia de guía más reciente y específica para esta pregunta clínica.