What are the next steps for a man with nocturnal palpitations and diaphoresis but no dyspnea or chest pain, undergoing blood tests, Holter monitor, and ECG?

Évaluation et prise en charge des palpitations nocturnes avec diaphorèse

Votre approche diagnostique est appropriée et doit être complétée

Votre plan d'investigation avec bilan sanguin, Holter 24 heures et ECG est correct, mais le Holter devrait être prolongé à 48 heures pour augmenter significativement la détection d'arythmies sérieuses, particulièrement chez les patients à risque. 1, 2

Bilan sanguin essentiel à demander

Le bilan sanguin doit inclure les éléments suivants pour exclure les causes métaboliques et évaluer les facteurs de risque:

• Électrolytes complets (potassium, magnésium, calcium) - les déséquilibres électrolytiques peuvent provoquer des arythmies 3
• Fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre) - l'hyperthyroïdie est une cause fréquente de palpitations 4
• Glycémie - l'hypoglycémie peut causer des palpitations avec diaphorèse 4
• Hémogramme complet - pour exclure l'anémie comme facteur contributif 3
• Troponine cardiaque - si suspicion de syndrome coronarien aigu, particulièrement avec diaphorèse nocturne 3, 1
• BNP ou NT-proBNP - si suspicion d'insuffisance cardiaque 3

Optimisation du monitoring ambulatoire

Durée du Holter

Le monitoring Holter devrait être prolongé à 48 heures plutôt que 24 heures pour les raisons suivantes:

• Le monitoring de 24 heures sous-estime significativement la détection de tachycardie ventriculaire (23,8% vs 40,5% à 48 heures, p=0.0089) 2
• Les symptômes nocturnes intermittents nécessitent une période d'observation incluant au moins deux cycles de sommeil 5, 2
• La sensibilité diagnostique augmente substantiellement avec 48 heures, particulièrement pour les arythmies sérieuses 2

Alternative si symptômes peu fréquents

Si les épisodes surviennent moins d'une fois par mois, un enregistreur d'événements sur 2 semaines est supérieur au Holter pour établir la corrélation symptômes-rythme 4, 6

Évaluation clinique complémentaire immédiate

Recherche de signes d'alarme nécessitant une référence urgente

L'American College of Cardiology recommande d'évaluer les critères suivants qui nécessitent une référence immédiate en cardiologie/électrophysiologie 1:

• Syncope ou présyncope pendant les palpitations - risque d'arythmie ventriculaire 1
• Douleur thoracique associée - exclure syndrome coronarien aigu 3, 1
• Dyspnée significative - évaluer cardiopathie structurelle 1
• Antécédents familiaux de mort subite - risque de canalopathie 1

ECG de repos - analyse critique

L'ECG 12 dérivations doit être analysé pour 1, 3:

• Pré-excitation (ondes delta) - syndrome de Wolff-Parkinson-White nécessite référence immédiate en électrophysiologie 1
• QT prolongé - risque de torsades de pointes 1
• Signes d'ischémie ou infarctus ancien 3
• Hypertrophie ventriculaire gauche - cardiopathie structurelle 1

Attention: Ne jamais se fier uniquement à l'interprétation automatique de l'ECG, car elle est fréquemment erronée 1

Prise en charge initiale pendant l'investigation

Élimination des facteurs déclenchants

L'American College of Cardiology recommande en première ligne 3, 1:

• Cessation complète de la caféine (café, thé, boissons énergisantes, chocolat, médicaments contenant de la caféine) - souvent suffisant pour contrôler les symptômes 3, 1
• Arrêt de l'alcool et du tabac 3
• Révision de tous les médicaments - stimulants, décongestionnants, bronchodilatateurs 4
• Évaluation et traitement de l'anxiété/dépression - prédicteurs significatifs de palpitations 3

Enseignement des manœuvres vagales

Enseigner au patient les manœuvres de Valsalva et massage carotidien pour terminer les épisodes et confirmer une tachycardie par réentrée 1

Traitement pharmacologique si persistance

Si les symptômes persistent après élimination des déclencheurs 3, 1:

• Bêta-bloqueurs en première ligne (Classe I) - particulièrement efficaces pour palpitations avec tachyarythmies légères ou symptômes adrénergiques 3, 1
• Vérifier l'absence de bradycardie significative (<50 bpm) avant d'initier 1
• Inhibiteurs calciques non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) - alternative si intolérance aux bêta-bloqueurs (Classe IIa) 1

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais prescrire d'antiarythmiques empiriques sans arythmie documentée - risque de proarythmie avec agents de classe I et III 1
• Ne pas retarder l'ECG pendant la tachycardie - encourager le patient à consulter immédiatement pendant un épisode pour capturer l'arythmie 1, 4
• Ne pas assumer une étiologie bénigne - les palpitations surviennent fréquemment en rythme normal, d'où l'importance de la corrélation symptômes-rythme par monitoring 1, 4
• Reconnaître que l'absence d'arythmie sur le monitoring n'exclut pas une cause cardiaque - jusqu'à 16% des patients n'auront pas de cause identifiée 4

Critères de référence obligatoire en cardiologie

Référer immédiatement si 1:

• Pré-excitation à l'ECG (syndrome de WPW)
• Syncope ou symptômes sévères pendant les palpitations
• Tachycardie à complexes larges d'origine inconnue
• Évidence de cardiopathie structurelle
• Arythmies ventriculaires complexes ou soutenues documentées
• Persistance des symptômes malgré élimination de la caféine et bêta-bloqueurs