What is the management approach for a female patient with a suspected urinary tract infection, who has a history of bacterial vaginosis and failed initial treatment, considering potential complicated UTI and underlying conditions?

Manejo de Infección Urinaria según Guías Actuales

Diagnóstico de Infección Urinaria

El diagnóstico de ITU debe confirmarse mediante urocultivo antes de iniciar tratamiento, especialmente en casos de ITU recurrente, síntomas atípicos, o falla al tratamiento inicial. 1

Criterios Diagnósticos para Cistitis No Complicada

• Disuria de inicio reciente ADEMÁS de uno o más de los siguientes: frecuencia urinaria, urgencia, nueva incontinencia, o dolor en ángulo costovertebral 1, 2
• El análisis de orina con tira reactiva puede aumentar la probabilidad diagnóstica, pero la ausencia de nitritos y esterasa leucocitaria sugiere fuertemente la ausencia de ITU 1, 3
• No se debe tratar la bacteriuria asintomática, ya que ocurre en 40-50% de mujeres ancianas institucionalizadas y no causa morbilidad ni mortalidad 3, 2

Cuándo Obtener Urocultivo

• Sospecha de pielonefritis aguda 1
• Síntomas que no resuelven o recurren dentro de 4 semanas después de completar tratamiento 1
• Mujeres con síntomas atípicos 1
• Mujeres embarazadas 1
• Pacientes ancianas con múltiples comorbilidades para distinguir infección verdadera de colonización 2

Tratamiento de Cistitis No Complicada

Opciones de Primera Línea en Mujeres

Fosfomicina trometamol 3g dosis única es el tratamiento óptimo, especialmente en pacientes ancianas con función renal comprometida, ya que mantiene concentraciones terapéuticas urinarias independientemente de la función renal. 1, 2

Otras opciones de primera línea incluyen:

• Nitrofurantoína macrocristales 50-100 mg cuatro veces al día por 5 días 1
• Nitrofurantoína monohidrato o macrocristales 100 mg dos veces al día por 5 días 1
• Pivmecilinam 400 mg tres veces al día por 3-5 días 1

Alternativas de Segunda Línea

• Cefalosporinas (ej. cefadroxil) 500 mg dos veces al día por 3 días, solo si resistencia local de E. coli <20% 1
• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día por 3 días, solo si resistencia local <20% 1, 4
• Evitar fluoroquinolonas a menos que todas las demás opciones estén agotadas, debido a mayor riesgo de efectos adversos (ruptura de tendones, efectos en SNC, prolongación QT) 2, 5

Tratamiento en Hombres

• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día por 7 días 1
• Las fluoroquinolonas pueden prescribirse según pruebas de susceptibilidad local 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianas

• La función renal disminuye aproximadamente 40% a los 70 años, requiriendo ajuste de dosis para medicamentos eliminados renalmente 2
• Evitar nitrofurantoína si depuración de creatinina <30-60 mL/min debido a concentraciones urinarias inadecuadas y mayor riesgo de toxicidad 2
• Calcular depuración de creatinina usando ecuación de Cockcroft-Gault para guiar dosificación 2

Manejo de ITU Recurrente

Las ITU recurrentes se definen como ≥3 episodios en 12 meses o ≥2 episodios en 6 meses. 1

Evaluación Diagnóstica

• Confirmar ITU recurrente mediante urocultivo 1
• No realizar evaluación rutinaria extensa (cistoscopia, ultrasonido abdominal completo) en mujeres menores de 40 años sin factores de riesgo 1
• La imagen tiene bajo rendimiento en pacientes sin factores de riesgo subyacentes y que responden rápidamente a terapia apropiada 1

Factores de Riesgo para ITU Recurrente

• Actividad sexual (especialmente uso de diafragmas y/o espermicidas) 1
• Historia de ITU antes de la menopausia 3
• Incontinencia urinaria 1, 3
• Vaginitis atrófica por deficiencia de estrógeno en mujeres posmenopáusicas 1, 3
• Residuo posmiccional elevado 1
• Diabetes mellitus 1

Estrategias de Prevención No Antimicrobianas (Primera Línea)

Antes de considerar profilaxis antimicrobiana, se deben implementar medidas de autocuidado y terapias no antimicrobianas, ya que la profilaxis antibiótica aumenta el riesgo de resistencia. 1

Medidas de Autocuidado

• Aumentar ingesta de líquidos (1.5-2L diarios) para promover micción más frecuente 1
• Micción iniciada por urgencia y micción poscoital 1
• Evitar anticonceptivos que contengan espermicida 1

Estrógeno Vaginal en Mujeres Posmenopáusicas

El estrógeno vaginal es la intervención no antimicrobiana de primera línea para mujeres posmenopáusicas con ITU recurrente, con recomendación fuerte de las guías de la Asociación Europea de Urología. 1, 3, 6

• La crema de estrógeno vaginal reduce ITU recurrentes en 75% (RR 0.25) comparado con placebo 6
• Los anillos vaginales de estrógeno muestran beneficio más modesto con reducción del 36% 6
• El estrógeno oral NO reduce riesgo de ITU (RR 1.08) y conlleva riesgos sistémicos innecesarios 6
• Dosis óptima: ≥850 µg semanalmente para mejores resultados 3
• Duración del tratamiento: al menos 6-12 meses 6

Mecanismo de acción del estrógeno vaginal:

• Reduce pH vaginal 3, 6
• Restaura colonización por lactobacilos (61% vs 0% en placebo) 6
• Reduce colonización por bacterias gram-negativas 6

Consideraciones de seguridad:

• Absorción sistémica mínima, haciendo riesgos sistémicos (incluyendo efectos endometriales) insignificantes 6
• No aumenta riesgo de cáncer endometrial, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, cáncer de mama invasivo o cáncer colorrectal 6
• No retener estrógeno vaginal por presencia de útero—este es un error común 6
• Pacientes con historia de cáncer de mama deben discutir uso con su equipo de oncología, pero no es contraindicación absoluta debido a absorción sistémica mínima 6

Otras Opciones No Antimicrobianas

• Profilaxis inmunoactiva (OM-89/Uro-Vaxom): recomendación fuerte para todos los grupos de edad 1, 3
• Metenamina hipurato 1 gramo dos veces al día: recomendación fuerte para mujeres sin anormalidades del tracto urinario 1, 3
• Probióticos que contengan cepas de eficacia comprobada para regeneración de flora vaginal (Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus fermentum RC-14): recomendación débil 1, 7
• Productos de arándano: pueden considerarse pero evidencia es de baja calidad y contradictoria 1
• D-manosa: puede reducir episodios pero evidencia es débil y contradictoria 1

Profilaxis Antimicrobiana (Último Recurso)

La profilaxis antimicrobiana debe usarse SOLO cuando las intervenciones no antimicrobianas han fallado. 1, 6

Opciones para profilaxis continua (6-12 meses):

• Nitrofurantoína 50 mg nocturno 6
• Trimetoprim-sulfametoxazol 40/200 mg nocturno 6
• Trimetoprim 100 mg nocturno 6

La elección debe guiarse por patrones de susceptibilidad de organismos previos y alergias a medicamentos 6

Manejo de Falla al Tratamiento Inicial

Para mujeres cuyos síntomas no resuelven al final del tratamiento, o cuyos síntomas resuelven pero recurren dentro de 2 semanas, se debe realizar urocultivo y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. 1

• Asumir que el organismo infectante no es susceptible al agente usado originalmente 1
• Retratamiento con régimen de 7 días usando otro agente 1
• Cambiar a clase antimicrobiana diferente basándose en resultados de cultivo 1, 2

Consideraciones Especiales: Vaginosis Bacteriana e ITU

La vaginosis bacteriana (VB) se caracteriza por reemplazo de flora vaginal predominante de Lactobacillus por flora predominantemente anaerobia (Gardnerella vaginalis, especies de Bacteroides, Mobiluncus). 8, 9

Relación entre VB e ITU

• La VB altera la flora vaginal protectora, potencialmente aumentando susceptibilidad a ITU 8
• Más de la mitad de mujeres con VB no tienen síntomas 8
• El número de lactobacilos en vagina de mujeres con VB es significativamente menor que en mujeres sanas 7

Tratamiento de VB

• Metronidazol o clindamicina por 7 días para máxima efectividad 8
• El protocolo estándar no previene recurrencia, que es queja principal de las pacientes 7
• Considerar probióticos (Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus GR-1, L. fermentum RC-14) a dosis de al menos 10⁹ UFC/día por 2 meses 7

Algoritmo para Paciente con Historia de VB y Falla al Tratamiento Inicial de ITU

1. Confirmar diagnóstico de ITU verdadera mediante urocultivo antes de retratamiento 1, 2
2. Evaluar si síntomas son de ITU o VB recurrente:
   • ITU: disuria + frecuencia/urgencia/dolor suprapúbico 1
   • VB: descarga vaginal homogénea, pH vaginal >4.5, olor a pescado, células clave 10
3. Si ITU confirmada con falla a cefalexina: cambiar a fosfomicina 3g dosis única o nitrofurantoína según susceptibilidad 1, 2
4. Si mujer posmenopáusica con ITU recurrente: iniciar estrógeno vaginal como prevención primaria 1, 3, 6
5. Si VB coexiste: tratar VB con metronidazol 7 días Y considerar probióticos vaginales para restaurar flora 8, 7
6. Seguimiento: si síntomas persisten después de tratamiento apropiado, considerar ITU complicada y evaluar para anormalidades estructurales 1

Errores Comunes a Evitar

• No tratar bacteriuria asintomática—fomenta resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 3, 2
• No prescribir estrógeno oral para prevención de ITU—es completamente inefectivo y conlleva riesgos innecesarios 6
• No retener estrógeno vaginal por presencia de útero—absorción sistémica es mínima 6
• No usar fluoroquinolonas como primera línea—reservar para cuando otras opciones están agotadas debido a efectos adversos graves 2, 5
• No realizar cistoscopia o imagen rutinaria en mujeres jóvenes sin factores de riesgo—tiene bajo rendimiento 1
• No atribuir todos los síntomas urinarios a ITU en ancianas—muchas tienen síntomas urinarios crónicos por otras condiciones 3
• No confiar excesivamente en tira reactiva de orina en ancianas—especificidad es solo 20-70% 3, 2