Rexulti (brexpiprazole) pour le traitement de l'anxiété
Rexulti n'est pas recommandé comme traitement de première ligne pour les troubles anxieux, car il n'existe pas de données probantes suffisantes pour soutenir son utilisation dans cette indication. Les lignes directrices cliniques actuelles ne recommandent pas les antipsychotiques, y compris le brexpiprazole, pour le traitement des troubles anxieux 1.
Recommandations basées sur les lignes directrices
Les lignes directrices japonaises de 2023 sur le trouble d'anxiété sociale indiquent clairement que les antipsychotiques n'ont pas été suffisamment étudiés et ne sont donc pas inclus dans les recommandations thérapeutiques 1. Les ISRS et les IRSN demeurent les traitements pharmacologiques de première ligne pour les troubles anxieux, avec un nombre de sujets à traiter (NST) de 4,70 pour les ISRS 1.
Indications approuvées par la FDA
Selon l'étiquette FDA, le brexpiprazole est approuvé uniquement pour 2:
- Le traitement de la schizophrénie
- Le traitement d'appoint du trouble dépressif majeur (TDM)
Il n'existe aucune indication approuvée pour les troubles anxieux en monothérapie.
Données sur l'anxiété comorbide
Le brexpiprazole a démontré une certaine efficacité pour réduire les symptômes anxieux uniquement dans le contexte spécifique du TDM avec détresse anxieuse, lorsqu'il est utilisé comme traitement d'appoint aux antidépresseurs 3. Dans cette population:
- 55% des patients présentaient une détresse anxieuse au départ 3
- Le brexpiprazole 2-3 mg en ajout à un antidépresseur a montré une amélioration supérieure au placebo (différence de -2,95 points sur l'échelle MADRS pour 2 mg, p=0,0023) 3
- L'amélioration concernait principalement les symptômes dépressifs, avec une réduction secondaire de l'anxiété 3
Pourquoi ne pas utiliser Rexulti pour l'anxiété seule
Les traitements de première ligne établis sont nettement supérieurs:
- ISRS (sertraline, escitalopram, fluoxetine, paroxetine): NST de 4,70, profil d'innocuité bien établi, taux d'abandon similaire au placebo 1, 4
- IRSN (venlafaxine, desvenlafaxine): NST de 4,94, efficacité comparable aux ISRS 1, 5
Risques du brexpiprazole sans bénéfice prouvé:
- Akathisie (bien que moins fréquente qu'avec l'aripiprazole) 6, 7
- Gain de poids modéré (plus important qu'avec l'aripiprazole) 6
- Sédation 7
- Effets métaboliques potentiels 2
- Coût significativement plus élevé que les ISRS génériques 6
Algorithme de traitement recommandé pour l'anxiété
Première ligne: Commencer par un ISRS (sertraline 50 mg/jour, escitalopram 10 mg/jour, ou fluoxetine 20 mg/jour) 4. Évaluer la réponse après 6-8 semaines 4.
Deuxième ligne: Si réponse inadéquate, passer à un autre ISRS ou à un IRSN (venlafaxine à libération prolongée) 4.
Traitement d'appoint: Si dépression comorbide avec réponse inadéquate à 1-3 essais d'antidépresseurs, alors seulement considérer le brexpiprazole 2-3 mg comme traitement d'appoint 2, 3.
Mise en garde importante
Le brexpiprazole ne devrait jamais être utilisé en monothérapie pour l'anxiété en dehors d'essais cliniques, car 1:
- Aucune étude contrôlée randomisée n'a évalué son efficacité pour les troubles anxieux isolés
- Les lignes directrices excluent explicitement les antipsychotiques des recommandations pour l'anxiété
- Le rapport bénéfice-risque est défavorable comparé aux traitements établis