What is the recommended anesthesia regimen for a patient undergoing craniotomy, considering their individual medical history, age, and specific neurological condition?

Anestesia y Craneotomía

Régimen Anestésico Recomendado

Para craneotomía, utilice propofol como agente hipnótico principal con remifentanilo para analgesia, ajustando las dosis según la edad del paciente, con reducciones significativas en pacientes mayores de 55 años para evitar depresión cardiorrespiratoria. 1

Inducción Anestésica

Pacientes Adultos Menores de 55 Años (ASA I-II)

• Administre 2-2.5 mg/kg de propofol para inducción cuando no hay premedicación o con premedicación oral de benzodiazepinas o opioides intramusculares 1
• Titule aproximadamente 40 mg cada 10 segundos contra la respuesta del paciente hasta observar signos clínicos de inicio de anestesia 1

Pacientes Ancianos, Debilitados o ASA III-IV

• Reduzca la dosis a 1-1.5 mg/kg (aproximadamente 20 mg cada 10 segundos) debido a la disminución del aclaramiento y concentraciones plasmáticas más altas 1
• Evite bolos rápidos ya que aumentan la probabilidad de depresión cardiorrespiratoria indeseable, incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vías respiratorias y/o desaturación de oxígeno 1
• Los pacientes ancianos experimentan concentraciones plasmáticas pico más altas para una dosis de bolo IV dada, lo que explica el menor requerimiento de dosis 1

Pacientes Neuroquirúrgicos

• Utilice bolos más lentos de 20 mg cada 10 segundos para inducción 1
• Los bolos lentos o infusiones de propofol para inducción, titulados a respuestas clínicas, generalmente resultan en requerimientos de dosis de inducción reducidos (1-2 mg/kg) 1
• El propofol administrado por infusión o bolo lento en combinación con hipocapnia es capaz de disminuir la presión intracraneal independientemente de los cambios en la presión arterial 1

Mantenimiento Anestésico

Técnica Asleep-Awake-Asleep (Preferida)

• Utilice anestesia total intravenosa con propofol y remifentanilo con ventilación controlada mediante mascarilla laríngea - esta técnica tiene las menores complicaciones 2
• Esta técnica evita hipercapnia (ningún paciente desarrolló EtCO₂ >6 kPa) y elimina la necesidad de analgesia adicional para dolor 2

Tasas de Infusión de Mantenimiento

• Tasas de 50-100 mcg/kg/min en adultos deben alcanzarse durante el mantenimiento para optimizar los tiempos de recuperación 1
• En pacientes mayores de 55 años, reduzca la tasa a aproximadamente 20 mcg/kg/min comparado con aproximadamente 38 mcg/kg/min en pacientes menores de 55 años 1
• Titule las tasas de infusión hacia abajo en ausencia de signos clínicos de anestesia ligera hasta obtener una respuesta leve a la estimulación quirúrgica 1

Agentes Alternativos para Craneotomía Despierta

• Dexmedetomidina con bloqueo del cuero cabelludo es efectiva y segura para craneotomía despierta, especialmente en pacientes de alto riesgo con comorbilidades significativas 3
• La dexmedetomidina facilita sedación adecuada hasta por 9 horas sin pérdida de función neurológica o competencia de vías respiratorias 3
• El propofol se asocia con menor incidencia de convulsiones intraoperatorias (P=0.03) comparado con dexmedetomidina 4

Consideraciones Especiales por Edad

Pacientes Ancianos

• Con el aumento de la edad del paciente, la dosis de propofol necesaria para alcanzar un punto final anestésico definido disminuye 1
• Esto refleja una disminución relacionada con la edad en el volumen de distribución y el aclaramiento intercompartimental 1
• Las concentraciones plasmáticas pico más altas en ancianos pueden predisponer a efectos cardiorrespiratorios incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vías respiratorias y/o desaturación arterial de oxígeno 1

Pacientes Pediátricos (3-16 años)

• La mayoría de pacientes ASA I-II requieren 2.5-3.5 mg/kg de propofol para inducción 1
• Los pacientes pediátricos más jóvenes pueden requerir dosis de inducción más altas que los pacientes pediátricos mayores 1

Monitoreo Intraoperatorio

Profundidad Anestésica

• Se recomienda monitoreo de profundidad anestésica debido a alteraciones relacionadas con la edad en los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos que hacen al paciente anciano sensible a sobredosis relativa 5

Posicionamiento y Prevención de Lesiones

• Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de lesiones nerviosas periféricas prevenibles durante cirugía prolongada 5
• Proteja con almohadillas los sitios probables de lesión nerviosa antes del inicio de la cirugía y evalúe rutinariamente cada 30 minutos durante la cirugía 5
• Tenga cuidado con la piel frágil al transferir al paciente y al remover elementos adherentes 5

Manejo Postoperatorio Inmediato

Monitoreo Neurológico

• Transfiera a unidad de cuidados neurointensivos para monitoreo cercano y frecuente del estado neurológico 6
• Monitoree el nivel de conciencia (usando Escala de Coma de Glasgow) al menos cada hora, con evaluaciones más frecuentes según requiera la condición del paciente 6
• Notifique inmediatamente al equipo neuroquirúrgico si ocurren cambios en el estado neurológico, incluyendo disminución del nivel de conciencia 6

Manejo de Presión Intracraneal

• Mantenga presión de perfusión cerebral (PPC) >60 mmHg usando reemplazo de volumen y/o catecolaminas si es necesario 6
• Para pacientes con sospecha de elevación de presión intracraneal, administre terapia hiperosmolar (manitol 20% o solución salina hipertónica) 6
• Objetivo de osmolalidad sérica de 300-310 mOsmol/kg 6

Control Glucémico

• Mantenga control glucémico perioperatorio estricto ya que el control deficiente se ha asociado con mayor riesgo de resultados clínicos pobres 6
• Prevenga tanto hiperglucemia como hipoglucemia intraoperatoria 6

Trampas Comunes a Evitar

• No use bolos rápidos en pacientes ancianos - esto aumenta dramáticamente el riesgo de colapso cardiovascular 1
• No mantenga tasas de infusión iniciales durante infusiones prolongadas - la falta de reducción puede resultar en concentraciones sanguíneas excesivamente altas 1
• Evite sedación excesiva que pueda enmascarar deterioro neurológico en el período postoperatorio 7
• En craneotomía despierta, los pacientes con disfunción cognitiva pueden no poder cumplir con anestesia regional sin sedación pesada, negando los beneficios de evitar los efectos cognitivos postoperatorios de la anestesia general 5