What anesthesia management strategies are recommended for patients with pre-existing neurological conditions undergoing surgical procedures?

Neurofisiología y Anestesia: Manejo de Pacientes con Condiciones Neurológicas Preexistentes

Recomendación Principal

Los pacientes con condiciones neurológicas preexistentes pueden recibir anestesia neuroaxial de manera segura, con riesgo mínimo de complicaciones neurológicas nuevas o progresivas, siempre que se optimice el manejo hemodinámico, se eviten agentes que comprometan la perfusión cerebral, y se implementen estrategias multimodales para proteger la salud cerebral perioperatoria. 1

Evaluación Preoperatoria Específica

Documentación del Estado Neurológico Basal

• Realice tamizaje cognitivo preoperatorio utilizando herramientas validadas como MiniCog para identificar pacientes en riesgo de trastornos neurocognitivos postoperatorios 2, 3
• Documente el estado neurológico basal completo para permitir comparación postoperatoria y detectar cambios 3
• Evalúe la presencia de deterioro cognitivo preexistente, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de delirium postoperatorio (hasta 40% reducible con estrategias preventivas) 2

Evaluación de Riesgo Cardiovascular y Hemodinámico

• Planifique monitoreo invasivo de presión arterial cuando se requiera manipulación de presión sistémica con agentes vasoactivos 3
• Evalúe factores de riesgo cardiovascular significativos que requieran evaluación cardiaca preoperatoria 3

Manejo Hemodinámico Crítico

Control Estricto de Presión Arterial

El control meticuloso de la presión arterial es absolutamente crítico, ya que disminuciones incluso pequeñas (≥10% del basal) empeoran significativamente los resultados neurológicos y la mortalidad. 4

Objetivos Específicos por Condición:

• Accidente cerebrovascular isquémico agudo: Mantenga PAS >110 mmHg y <185 mmHg si recibió o es candidato para trombólisis; <220 mmHg si solo trombectomía 4
• Hemorragia intracerebral: Objetivo PAS >140 mmHg y <150 mmHg (si dentro de 6 horas del inicio de síntomas) 4
• Hemorragia subaracnoidea: Mantenga PAS <160 mmHg 4
• Trauma craneoencefálico: Mantenga PAS >110 mmHg (y PAM >90 mmHg) y <150 mmHg 4
• Enfermedad de Moyamoya: Mantenga PAS en o por encima del basal preoperatorio en el cual el paciente estaba asintomático; evite PAS >180 mmHg 4

Estrategia de Implementación Hemodinámica

• Coloque línea arterial antes de la inducción anestésica siempre que sea posible para monitoreo en tiempo real 4
• Posicione el transductor a nivel del trago (meato auditivo externo) para reflejar con precisión la presión de perfusión cerebral 4
• Tenga vasopresores inmediatamente disponibles (efedrina o metaraminol) para tratar hipotensión durante la inducción 4
• Administre líquidos intravenosos durante la noche previa a cirugía para mantener hidratación y reducir riesgo de hipotensión 4
• Asegure que el paciente esté euvolémico a levemente hipervolémico antes de la inducción 4

Selección de Técnica Anestésica

Anestesia Neuroaxial vs General

La anestesia neuroaxial NO está contraindicada en pacientes con trastornos neurológicos preexistentes y puede ser preferible en muchos casos. 1

Evidencia de Seguridad:

• En 139 pacientes con trastornos del SNC preexistentes que recibieron anestesia neuroaxial, no ocurrieron déficits neurológicos nuevos o progresivos (0.0%; IC 95%, 0.0%-0.3%) 1
• El 53% de estos pacientes tenían síntomas neurológicos activos al momento de la anestesia 1
• Las complicaciones técnicas ocurrieron en solo 11% de casos, con bloqueo satisfactorio en 98% 1

Ventajas de Anestesia Neuroaxial:

• Reduce incidencia de confusión postoperatoria en pacientes ancianos sometidos a procedimientos ortopédicos 5
• Evita riesgos asociados con manipulación de vía aérea y ventilación mecánica 5
• Reduce estrés fisiológico comparado con anestesia general en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades 5

Indicaciones para Anestesia General:

• Situaciones urgentes/emergentes (bradicardia fetal profunda, ruptura uterina, hemorragia severa, desprendimiento placentario severo, prolapso de cordón umbilical) 5
• Cuando se requiere inducción de secuencia rápida para pacientes con estómago lleno o alto riesgo de aspiración 5
• Contraindicaciones para anestesia espinal: anomalías de coagulación (INR >1.4, plaquetas <75,000, administración reciente de HBPM) 5
• Posicionamiento del paciente que hace técnicamente difícil o imposible la anestesia espinal 5

Consideraciones Técnicas para Anestesia Neuroaxial:

• Use agujas espinales de punta de lápiz en lugar de agujas de bisel cortante para minimizar riesgo de cefalea post-punción dural 5
• Dosis más bajas de bupivacaína intratecal (<10 mg) pueden reducir hipotensión asociada en pacientes ancianos 5
• Para pacientes con fractura de cadera, fentanilo es preferido sobre morfina o diamorfina como opioide intratecal para reducir depresión respiratoria y cognitiva 5
• Evite administración simultánea de anestesia espinal y general, ya que se asocia con caídas precipitadas de presión arterial intraoperatoria 5

Manejo Ventilatorio

Normocapnia Estricta

Mantenga normocapnia estricta (PaCO₂ 4.5-5.0 kPa o CO₂ tele-espiratorio 35-45 mmHg) ya que tanto hipocapnia como hipercapnia empeoran la isquemia cerebral. 4

• Evite hiperventilación: La hipocapnia causa vasoconstricción y reduce el flujo sanguíneo cerebral, potencialmente empeorando la isquemia 4
• En enfermedad de Moyamoya, la normocapnia estricta es obligatoria: incluso hipocapnia leve causa vasoconstricción e isquemia 4

Oxigenación:

• Objetivo PaO₂ ≥13 kPa para la mayoría de pacientes con accidente cerebrovascular 4
• Para accidente cerebrovascular isquémico agudo específicamente: saturación de oxígeno ≥95% es aceptable; evite oxígeno suplementario rutinario si saturación es adecuada 4
• Proporcione siempre oxígeno suplementario durante anestesia espinal 5

Selección de Agentes Anestésicos

Inducción y Mantenimiento:

• Use opioides (fentanilo, alfentanilo o remifentanilo) y agentes de inducción (ketamina) para mantener PAM adecuada 4
• Conecte monitoreo neuromuscular antes de la inducción 4
• Aunque la anestesia intravenosa total (TIVA) ofrece mejores condiciones de monitoreo, el propofol puede prolongar la emergencia 6
• Agentes volátiles insolubles en grasa como desflurano o sevoflurano tienen inicio y offset más rápidos que isoflurano 2
• Existe evidencia de retorno más rápido de reflejos de vía aérea con desflurano comparado con sevoflurano en pacientes obesos 2

Consideración Especial - Ketamina:

• Tenga precaución al considerar ketamina intraoperatoria para reducir riesgo de delirium o consumo de opioides postoperatorios, ya que los resultados del ensayo PODCAST no mostraron beneficio significativo 2
• La ketamina se asoció con mayor incidencia de alucinaciones (20-28% vs 18%) y pesadillas (12-15% vs 8%) 2

Manejo de Líquidos

• Use solo líquidos isotónicos (solución salina normal 0.9% preferida) para mantener euvolemia 4
• Evite líquidos hipotónicos (dextrosa 5%, Ringer lactato, Ringer acetato, gelatinas) ya que empeoran el edema cerebral 4
• No use albúmina o coloides sintéticos en manejo temprano de accidente cerebrovascular 4

Control de Temperatura

• Mantenga normotermia (36-37°C) durante todo el período perioperatorio 4
• Use monitoreo de temperatura central (sonda vesical o esofágica) 4
• Evite recalentamiento agresivo hasta que se planifique el momento de emergencia 4

Monitoreo Neurofisiológico Intraoperatorio

Indicaciones y Utilidad:

• El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio (MNIO) se ha adoptado rápidamente como técnica de monitoreo estándar para un número creciente de procedimientos quirúrgicos 6
• El MNIO puede alertar al equipo quirúrgico sobre lesión potencial y también detectar lesiones inminentes por posicionamiento 6
• El monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales de extremidad superior es particularmente útil para prevenir neuropatía cubital, más común en pacientes posicionados en prono y con abducción severa del brazo 6
• El monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales tiene alta especificidad para compromiso vascular e isquemia neurológica que puede ocurrir durante procedimientos neurovasculares 6
• La electroencefalografía es útil para alertar a los equipos quirúrgico y anestésico sobre evento isquémico inminente 6

Implicaciones Anestésicas:

• Los anestesiólogos pueden contribuir a la confiabilidad y eficacia del monitoreo neurofisiológico manteniendo buena homeostasis fisiológica y niveles estables de anestesia durante el procedimiento quirúrgico 7
• Adapte la anestesia para ser compatible con las técnicas de monitoreo en uso para ayudar a prevenir complicaciones quirúrgicas 6
• Con conocimiento y experiencia apropiados, el anestesiólogo debe trabajar junto con el personal de neuromonitoreo y el cirujano para asegurar seguridad neurológica del paciente durante y después de la cirugía 7

Analgesia Regional y Multimodal

Bloqueos Regionales:

• Un bloqueo nervioso regional exitoso puede ser muy efectivo para control de dolor postoperatorio cuando se coloca en candidato apropiado 2
• Para pacientes sometidos a reparación de fractura de cadera, el bloqueo de fascia iliaca resultó en incidencia significativamente reducida de delirium (10.78% vs 23.8%, RR 0.45) 2
• Los pacientes que recibieron bloqueos de fascia iliaca experimentaron menor severidad de delirium y menor duración de delirium 2
• Para pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, analgesia vía catéter de nervio femoral además de analgesia controlada por el paciente (PCA) se asoció con menores tasas de delirium postoperatorio comparado con PCA sola (25% vs 61%, p=0.002) 2

Analgesia Multimodal:

• Las técnicas de analgesia multimodal, incluyendo anestesia local, permiten ahorro de opioides y son fuertemente recomendadas 2
• Enfoque en control de dolor y evitación de antipsicóticos 2
• Para analgesia postoperatoria después de anestesia neuroaxial, considere seleccionar opioides neuroaxiales en lugar de inyecciones intermitentes de opioides parenterales 5

Intervenciones No Farmacológicas

• Implemente intervenciones no farmacológicas que pueden reducir la incidencia de delirium hasta en 40% 2
• Estas estrategias simples son efectivas para pacientes quirúrgicos 2

Manejo de Vía Aérea

Indicaciones para Intubación:

• Glasgow ≤8, deterioro de conciencia, pérdida de reflejos protectores de vía aérea, incapacidad para mantener oxigenación o ventilación adecuada, y convulsiones 4

Técnica:

• Asegure el tubo endotraqueal con cinta en lugar de amarres para evitar obstrucción del drenaje venoso 4
• Mantenga inclinación con cabeza elevada durante la intubación 4

Emergencia de Anestesia

• Desarrolle un plan para emergencia cuidadosa de la anestesia para evitar hipertensión, que puede llevar a sangrado intracraneal 3
• La reversión del bloqueo neuromuscular debe guiarse por estimulador de nervio 2
• El objetivo es restaurar capacidad motora antes de despertar al paciente 2
• Los pacientes deben tener retorno de sus reflejos de vía aérea y estar respirando con buenos volúmenes tidales antes de la extubación traqueal, que debe realizarse con el paciente despierto y en posición sentada 2

Monitoreo Requerido

• Monitoreo continuo invasivo de presión arterial 4
• Monitoreo de CO₂ tele-espiratorio con validación periódica de gases arteriales 4
• Monitoreo de temperatura central 4
• Monitoreo de glucosa sanguínea (objetivo 6-10 mmol/L) 4
• Monitoreo neuromuscular si se usa parálisis 4

Trampas Comunes a Evitar

• No asuma que la anestesia neuroaxial está contraindicada en pacientes con trastornos neurológicos preexistentes: la evidencia muestra que es segura 1
• No permita hipotensión intraoperatoria: incluso disminuciones del 10% empeoran significativamente los resultados 4
• No hiperventile: la hipocapnia reduce el flujo sanguíneo cerebral y empeora la isquemia 4
• No use líquidos hipotónicos: empeoran el edema cerebral 4
• No olvide tamizaje cognitivo preoperatorio: es esencial para identificar trastornos neurocognitivos postoperatorios 2, 3
• No use sedación excesiva con técnicas regionales en pacientes ancianos, ya que puede aumentar el riesgo de confusión postoperatoria 5
• No combine anestesia espinal y general simultáneamente: se asocia con caídas precipitadas de presión arterial 5