Manejo Anestésico Perioperatorio en Cirugía Cerebral
En pacientes con hipertensión y diabetes sometidos a cirugía cerebral, se debe priorizar la estabilidad hemodinámica estricta, el despertar neurológico temprano para evaluación inmediata, y el uso de agentes anestésicos de acción ultracorta con analgesia multimodal ahorradora de opioides.
Evaluación Preoperatoria Cardiovascular
La evaluación cardiovascular exhaustiva es crítica en estos pacientes debido al riesgo aumentado de inestabilidad hemodinámica perioperatoria 1:
- Interrogatorio específico: Determinar historia de cardiopatía isquémica, arritmias, accidente cerebrovascular previo, arteriopatía de miembros inferiores, y síntomas atípicos de isquemia (disnea, dolor epigástrico al esfuerzo) 1
- Neuropatía autonómica cardiovascular (NAC): Los pacientes diabéticos tienen hiperactividad simpática periférica que interactúa con la anestesia, causando inestabilidad hemodinámica 1
- ECG obligatorio: Buscar signos de isquemia silente, taquicardia, arritmias, intervalo QTc prolongado 1
- Hipotensión ortostática: Investigar activamente, ya que indica NAC y predice necesidad de vasopresores intraoperatorios 1
Caveat importante: La disminución preoperatoria de la variabilidad de frecuencia cardíaca respiratoria se asocia con inestabilidad hemodinámica perioperatoria en diabéticos 1.
Manejo de Medicación Antihipertensiva
- Continuar IECA/ARA-II: No existe evidencia que suspender estos medicamentos mejore resultados; administrar la mañana de la cirugía con sorbo de agua 2
- Control de presión arterial: La hipertensión perioperatoria aumenta riesgo de hematoma intracraneal y edema cerebral 3
Selección de Técnica Anestésica
Agentes de Inducción y Mantenimiento
Priorizar agentes de acción ultracorta para permitir evaluación neurológica temprana 4, 3:
- Desflurane o sevoflurane sobre isoflurano por inicio/offset más rápido 4
- Desflurane preferido: Retorno más rápido de reflejos de vía aérea comparado con sevoflurane 4
- Propofol TCI: Alternativa aceptable a volátiles 4
- Iniciar mantenimiento inmediatamente después de inducción para evitar awareness 4
La disponibilidad de agentes intravenosos de acción ultracorta y bloqueadores adrenérgicos proporciona flexibilidad en el período de emergencia inmediato después de cirugía intracraneal 3.
Monitoreo Intraoperatorio
- Monitoreo de profundidad anestésica: Obligatorio para limitar carga anestésica, especialmente con bloqueadores neuromusculares o TIVA 4
- Monitoreo neuromuscular cuantitativo: Mantener bloqueo compatible con cirugía y asegurar reversión completa antes de despertar 4
- Dos accesos venosos periféricos: Establecer en quirófano; considerar ultrasonido para localización 4
Manejo Ventilatorio
Estrategia de Oxigenación
- Intubación en posición semi-sentada (20-30 grados) para optimizar mecánica respiratoria 4
- Ventilación controlada por presión preferida sobre volumen-control: logra mayores volúmenes tidales para presión pico dada 4
- PEEP 7-10 cm H₂O: Mantener continuamente durante procedimiento para prevenir cierre de vía aérea y atelectasia 4
- Maniobras de reclutamiento: Reducen atelectasia intra y postoperatoria 4
Posición del paciente: Mantener ligera posición sentada/cabeza elevada durante cirugía para permitir mayor excursión abdominal y menores presiones de vía aérea 4.
Analgesia Multimodal Ahorradora de Opioides
Implementar analgesia multimodal con técnicas locorregionales para minimizar depresión respiratoria 4:
- Anestésicos locales infiltrativos en sitio quirúrgico
- Bloqueos de nervios pericraneales cuando aplicable
- Paracetamol regular
- AINEs si no contraindicados
- Evitar opioides de acción prolongada: Riesgo de depresión respiratoria postoperatoria en pacientes con compromiso ya existente 4
Emergencia y Extubación
Criterios para Extubación Temprana
El despertar temprano y extubación en quirófano es el método preferido cuando el estado de conciencia preoperatorio es relativamente normal y la cirugía no involucra áreas cerebrales críticas o manipulación extensa 3:
- Paciente completamente despierto con retorno completo de reflejos de vía aérea 4
- Respirando con buenos volúmenes tidales 4
- Hemodinámicamente estable 3
- Extubar en posición sentada para mantener mecánica respiratoria óptima 4
Reversión Neuromuscular
- Guiada por estimulador de nervios: Objetivo es restaurar capacidad motora antes de despertar al paciente 4
- Reversión completa obligatoria: Usar monitoreo cuantitativo antes de intentar extubación 4
Plan de Extubación
- Tener vía aérea nasofaríngea disponible antes de emergencia para mitigar obstrucción parcial 4
- Monitoreo hemodinámico y respiratorio estrecho es obligatorio 3
- Prevenir estimulación simpática y aumentos de presión venosa 3
Consideraciones Especiales en Diabéticos
Riesgo de Inestabilidad Hemodinámica
Los pacientes diabéticos con anestesia neuraxial tienen riesgo aumentado de inestabilidad hemodinámica perioperatoria, particularmente si existe NAC 1:
- La anestesia (general o regional) tiene efectos pronunciados sobre tono simpático perioperatorio 1
- Tanto bloqueo espinal como epidural causan disminución significativa de influjo nervioso simpático 1
- El requerimiento perioperatorio de soporte vasopresor se correlaciona con grado de disautonomía 1
Control Glucémico
- Seguir protocolos hospitalarios específicos para diabetes perioperatoria 2
- Evaluar complicaciones diabéticas (nefropatía, neuropatía, retinopatía) 2
- La hiperglucemia sola no retrasa cirugía a menos que exista cetosis o deshidratación 2
Monitoreo Postoperatorio
- Oxigenación suplementaria continua: Monitorear saturaciones de oxígeno hasta que el paciente esté móvil 4
- Evaluación neurológica inmediata: El diagnóstico oportuno de complicaciones neuroquirúrgicas requiere examen neurológico rápido después de despertar temprano 3
- Vigilancia de hipoventilación: Observar signos de apnea o hipopnea con desaturación asociada 4
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar despertar: Después de cirugía no complicada, pacientes normotérmicos y normovolémicos generalmente se recuperan de anestesia con cambios metabólicos y hemodinámicos mínimos 3
- No usar opioides de acción prolongada: Aumentan riesgo de depresión respiratoria postoperatoria 4
- No extubar con bloqueo neuromuscular residual: La mecánica respiratoria ya está comprometida 4
- No mantener paciente plano: Posición cabeza elevada durante recuperación es esencial 4
Las complicaciones más temidas después de cirugía intracraneal son desarrollo de hematoma intracraneal y edema cerebral mayor, ambos pueden resultar en hipoperfusión cerebral y daño cerebral 3. La hipertensión arterial vía liberación de catecolaminas o estimulación simpática y la hipercapnia pueden ser factores predisponentes 3.