How is cerebral perfusion pressure (CPP) calculated and managed in adult and geriatric patients with traumatic brain injury, stroke, or other cerebrovascular diseases, particularly those with hypertension, diabetes, and cardiovascular disease?

Presión de Perfusión Cerebral: Cálculo, Usos e Interpretación

Cálculo de la Presión de Perfusión Cerebral

La presión de perfusión cerebral (PPC) se calcula como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC): PPC = PAM - PIC 1.

Punto de Referencia Crítico para Medición Precisa

• El punto de referencia para medir la PAM debe colocarse a nivel del trago del oído externo (foramen de Monro) para garantizar cálculos precisos de PPC en pacientes adultos 1, 2.
• Este es un error común y crítico: si se calibra la PAM a nivel del corazón en lugar del trago auricular, se sobreestimará la PPC, lo que puede llevar a decisiones terapéuticas inadecuadas y peores resultados clínicos 3.
• La evidencia muestra que la falta de estandarización en este punto de referencia ha causado confusión significativa en la literatura y práctica clínica, con variabilidad importante entre centros neuroquirúrgicos europeos 4.

Valores Objetivo de PPC Basados en Evidencia

Para adultos con traumatismo craneoencefálico grave, se recomienda mantener una PPC entre 60-70 mmHg para optimizar los resultados neurológicos 1.

Límites Inferiores y Superiores

• PPC < 60 mmHg se asocia con resultados neurológicos desfavorables debido a flujo sanguíneo cerebral inadecuado e isquemia cerebral 1, 5.
• PPC > 70 mmHg NO se recomienda de forma rutinaria, ya que se ha asociado con una incidencia 5 veces mayor de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sin mejoría en los resultados neurológicos comparado con objetivos más bajos 1.
• PPC que excede 90 mmHg puede empeorar el edema cerebral vasogénico 1.

Consideraciones Individualizadas Según Autorregulación Cerebral

• Los pacientes con autorregulación cerebral preservada pueden beneficiarse de protocolos basados en PPC dirigidos a valores más altos de PPC 1.
• Aquellos con autorregulación cerebral deteriorada pueden tener mejores resultados con protocolos basados en PIC dirigidos a PPC más baja alrededor de 60 mmHg 1.
• La investigación muestra que la PPC óptima (PPCopt) puede determinarse continuamente mediante monitoreo de la reactividad de presión cerebrovascular, y los pacientes con PPC mediana cercana a su PPCopt individualizada tienen mayor probabilidad de resultados favorables 6.

Usos Clínicos de la PPC

Roles Fisiológicos Fundamentales

La PPC tiene dos funciones fisiológicas críticas en pacientes con lesión cerebral grave 7:

1. Regulación del flujo sanguíneo cerebral: La PPC representa el gradiente de presión que actúa a través del lecho cerebrovascular y es un factor importante en la regulación del flujo sanguíneo cerebral 7.
2. Control del edema cerebral: La PPC contribuye a la presión hidrostática dentro de los vasos intracerebrales y, por lo tanto, es uno de los factores que determina la formación de edema en el cerebro lesionado 7.

Evaluación Inicial de Severidad

• El Doppler transcraneal puede utilizarse para estimar la PPC mediante el cálculo del Índice de Pulsatilidad (IP), un parámetro derivado de la medición de velocidades de flujo sanguíneo diastólica, sistólica y media 8.
• En pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (Glasgow < 9), si el paciente tiene velocidad diastólica < 20 cm/s e IP > 1.4, deben tomarse medidas terapéuticas para mejorar la perfusión cerebral 8.

Interpretación y Manejo Clínico

Algoritmo de Manejo Práctico

Para la mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, mantener PPC entre 60-70 mmHg es lo recomendado, y cuando el monitoreo de PIC esté disponible, se aconseja mantener PPC ≥ 60 mmHg 1, 5.

Intervenciones para PPC Inadecuada

Cuando la PPC cae por debajo del objetivo o hay signos de herniación cerebral o hipertensión intracraneal amenazante 1, 5:

• Primera línea: Administrar manitol al 20% o solución salina hipertónica a 250 mOsm durante 15-20 minutos 1, 5.
• Estos agentes hiperosmolares actúan rápidamente (efecto máximo en 10-15 minutos, duración 2-4 horas) para reducir la PIC y restaurar el flujo sanguíneo cerebral 5.
• Puede utilizarse hipocapnia temporal, pero debe evitarse la hipocapnia prolongada 1.

Trampas Comunes a Evitar

• Establecer objetivos de PPC demasiado altos (>70 mmHg) puede aumentar el riesgo de SDRA sin mejorar los resultados neurológicos 1.
• Establecer objetivos de PPC demasiado bajos (<60 mmHg) puede llevar a isquemia cerebral y empeorar la lesión cerebral secundaria 1.
• No ajustar el punto de referencia para la medición de PAM al trago del oído externo puede llevar a cálculos inexactos de PPC, enfatizando la importancia del monitoreo preciso 1, 2.
• Aproximadamente 40% de los pacientes desarrollan hipertensión intracraneal incontrolable después de la evacuación de hematoma subdural, requiriendo vigilancia estrecha 5.