What is cerebral perfusion pressure (CPP) and cerebral autoregulation, and how are CPP values interpreted in the context of anesthesiology?

Presión de Perfusión Cerebral y Autorregulación Cerebral en Anestesiología

¿Qué es la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)?

La presión de perfusión cerebral (PPC) se calcula como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC): PPC = PAM - PIC, y es fundamental para mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado. 1

• El punto de referencia para medir la PAM debe colocarse a nivel del trago del oído externo para garantizar cálculos precisos de PPC en pacientes adultos 1
• La PPC representa la presión de conducción que impulsa el flujo sanguíneo a través del tejido cerebral 2
• Cualquier factor que disminuya el gasto cardíaco o la resistencia vascular periférica total reduce la presión arterial sistémica y, por lo tanto, la PPC 2

¿Qué es la Autorregulación Cerebral?

La autorregulación cerebral es la capacidad intrínseca del cerebro para mantener el flujo sanguíneo cerebral (FSC) relativamente constante a pesar de los cambios en la PPC. 3

• Este mecanismo protector permite que el FSC se mantenga estable sobre un rango relativamente amplio de presiones de perfusión mediante la contracción y dilatación de los vasos cerebrales 2, 3
• La autorregulación funciona a través del control metabólico y químico local, permitiendo la vasodilatación cerebral cuando hay disminución de pO₂ o elevación de pCO₂ 2
• Los ajustes mediados por barorreceptores arteriales modifican la dinámica circulatoria sistémica para proteger el flujo cerebral 2

Monitoreo de la Autorregulación

• El monitoreo continuo de la autorregulación es ahora factible y debe considerarse como parte del monitoreo multimodal 2
• El índice de reactividad de presión (PRx) permite el cálculo en línea de la eficiencia autorreguladora 2
• Aproximadamente dos tercios de los pacientes con traumatismo craneoencefálico tienen un rango óptimo de PPC (PPCopt) donde su eficiencia autorreguladora se maximiza, y el manejo cerca de PPCopt se asocia con mejores resultados 2
• La falla de la autorregulación se asocia con peores resultados en diversas enfermedades neurológicas agudas 2

Interpretación de Valores de PPC en Anestesiología

Valores Objetivo Basados en Evidencia

Mantener una PPC entre 60 y 70 mmHg es lo recomendado para adultos con lesión cerebral traumática para optimizar los resultados neurológicos. 1

• PPC < 60 mmHg se asocia con resultados neurológicos deficientes debido a flujo sanguíneo cerebral inadecuado 1, 4
• Una disminución de la presión arterial sistólica a 60 mmHg se asocia con síncope, indicando hipoperfusión cerebral crítica 4
• Se estima que una caída de tan solo 20% en el suministro de oxígeno cerebral es suficiente para causar pérdida de conciencia 4
• Para PPC por debajo de 55 mmHg, se puede observar evidencia de autorregulación agotada en la velocidad de flujo, resistencia cerebrovascular e índice de pulsatilidad 5

Límites Superiores y Riesgos

• PPC > 70 mmHg no se recomienda rutinariamente, ya que se ha asociado con una incidencia 5 veces mayor de síndrome de dificultad respiratoria aguda sin mejorar los resultados neurológicos 1, 4
• PPC superior a 90 mmHg puede empeorar el edema cerebral vasogénico 1

Consideraciones Especiales Según Estado Autorregulador

Los pacientes con autorregulación cerebral preservada pueden beneficiarse de protocolos basados en PPC dirigidos a PPC más alta, mientras que aquellos con autorregulación deteriorada pueden tener mejores resultados con protocolos basados en PIC dirigidos a PPC más baja alrededor de 60 mmHg. 1, 4

• En pacientes con autorregulación deteriorada, PPC < 50 mmHg y PPC < 60 mmHg se asociaron con resultados favorables, mientras que PPC > 70 mmHg y PPC > 80 mmHg se asociaron con resultados desfavorables 6
• Cuando la autorregulación está deteriorada, existe una diferencia funcional entre vasos cerebrales autorreguladores y no autorreguladores a pesar de PAM y PPC similares 7
• A una PPC de 40 mmHg cuando la autorregulación está deteriorada, el FSC depende más de la presión arterial de conducción que de la PPC 7

Valores Pediátricos

• Los umbrales de PPC son dependientes de la edad en pediatría: 40 mmHg para niños de 0-5 años, 50 mmHg para niños de 5-11 años, y entre 50-60 mmHg para niños mayores de 11 años 4

Manejo Práctico en el Contexto Anestesiológico

Algoritmo de Manejo

1. Establecer monitoreo adecuado: Colocar el punto de referencia de PAM a nivel del trago del oído externo 1
2. Calcular PPC: PPC = PAM - PIC 1
3. Objetivo inicial: Mantener PPC entre 60-70 mmHg para la mayoría de los pacientes 1, 8
4. Evaluar estado autorregulador: Si es posible, utilizar PRx u otros índices para determinar PPCopt 2
5. Ajustar según autorregulación:
   • Autorregulación preservada: Puede tolerar PPC más alta dentro del rango 60-70 mmHg 1, 6
   • Autorregulación deteriorada: Mantener PPC cerca de 60 mmHg, evitar elevaciones > 70 mmHg 1, 6

Intervenciones para Hipertensión Intracraneal

• En casos de herniación cerebral o hipertensión intracraneal amenazante, usar osmoterapia (manitol 20% o solución salina hipertónica a 250 mOsm durante 15-20 minutos) 8
• Estos agentes hiperosmolares actúan rápidamente (efecto máximo en 10-15 minutos, duración 2-4 horas) para reducir la PIC y restaurar el flujo sanguíneo cerebral 8
• Puede utilizarse hipocapnia temporal, pero debe evitarse la hipocapnia prolongada 8

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error 1: Objetivos de PPC Demasiado Altos

• Establecer objetivos de PPC > 70 mmHg puede aumentar el riesgo de SDRA sin mejorar los resultados neurológicos 1
• Solución: Mantener PPC en el rango 60-70 mmHg a menos que el monitoreo de autorregulación indique un PPCopt más alto 1

Error 2: Objetivos de PPC Demasiado Bajos

• Establecer objetivos de PPC < 60 mmHg puede llevar a isquemia cerebral y empeorar la lesión cerebral secundaria 1
• Solución: Mantener PPC ≥ 60 mmHg como mínimo absoluto 4

Error 3: Punto de Referencia Incorrecto

• No ajustar el punto de referencia para la medición de PAM al trago del oído externo puede llevar a cálculos inexactos de PPC 1
• Solución: Verificar siempre que el transductor esté nivelado al trago del oído externo 1

Error 4: Ignorar el Estado Autorregulador

• Tratar a todos los pacientes con el mismo objetivo de PPC sin considerar su estado autorregulador puede ser perjudicial 1, 6
• Solución: Cuando sea posible, evaluar la autorregulación mediante PRx u otros métodos y ajustar los objetivos de PPC en consecuencia 2

Error 5: Respuesta Asimétrica de la Autorregulación

• La respuesta autorreguladora es significativamente mayor durante el aumento que durante la disminución de la PPC 9
• Solución: Ser consciente de que los cambios ascendentes en la PPC pueden ser mejor tolerados que los descendentes en pacientes con autorregulación intacta 9

Factores que Afectan la Vulnerabilidad Cerebral

• El envejecimiento se ha asociado con disminución del flujo sanguíneo cerebral 2
• La hipertensión se ha asociado con un desplazamiento del rango autorregulador hacia presiones más altas 2
• La diabetes altera la respuesta quimiorreceptora del lecho cerebrovascular 2
• El cerebro puede ser particularmente vulnerable a la disfunción autorreguladora durante el recalentamiento después de hipotermia y dentro de los primeros días después de la lesión 2