What is the recommended medication for a patient with major depressive disorder and a history of suicidal attempts?

Médication pour dépression majeure et tentative suicidaire

Recommandation principale

Pour un patient avec dépression majeure et antécédents de tentative suicidaire, le lithium représente le traitement pharmacologique de première ligne en raison de sa capacité unique à réduire les tentatives de suicide de 8,6 fois et les suicides complétés de 9 fois, un effet indépendant de ses propriétés stabilisatrices de l'humeur 1.

Algorithme de traitement pharmacologique

Traitement initial

• Initier le lithium immédiatement avec une dose cible pour atteindre un niveau sérique de 0,8-1,2 mEq/L pour le traitement aigu 2
• Effectuer les analyses de base avant l'initiation (mais ne pas retarder le traitement) : formule sanguine complète, tests de fonction thyroïdienne, analyse d'urine, urée, créatinine, calcium sérique, et test de grossesse chez les femmes en âge de procréer 2
• Mettre en place une supervision par un tiers pour l'administration des médicaments afin de minimiser le risque d'accumulation et de surdosage, car le lithium présente un risque significatif en cas de surdosage 2

Traitement adjuvant pour la réduction rapide de l'idéation suicidaire

• Considérer la perfusion de kétamine (0,5 mg/kg IV sur 40 minutes) pour la réduction rapide de l'idéation suicidaire aiguë pendant que le lithium atteint son effet thérapeutique, avec des effets antisuicidaires débutant dans les 24 heures et durant jusqu'à 1 semaine 1, 3
• Il existe des preuves insuffisantes pour recommander la kétamine ou l'eskétamine pour réduire le risque de suicide ou de tentatives de suicide à long terme 1

Antidépresseurs : Considérations critiques

• Les antidépresseurs seuls (ISRS, IRSN) ne doivent JAMAIS être utilisés en monothérapie chez les patients avec dépression majeure et risque suicidaire 4
• Si un antidépresseur est ajouté, il doit toujours être combiné avec le lithium pour prévenir la déstabilisation de l'humeur 2
• Les antidépresseurs comportent un avertissement encadré pour les pensées et comportements suicidaires chez les patients de moins de 24 ans, avec un risque absolu de 1% versus 0,2% pour le placebo 4
• Dépister systématiquement le trouble bipolaire avant d'initier un antidépresseur, car traiter un épisode dépressif majeur avec un antidépresseur seul peut précipiter un épisode maniaque/mixte chez les patients à risque 4

Cas particuliers

• Pour les patients avec schizophrénie ou trouble schizo-affectif et idéation suicidaire : la clozapine réduit le comportement suicidaire de 75-85% comparativement aux autres antipsychotiques 1, 3
• Pour la dépression résistante au traitement avec risque suicidaire élevé : l'électroconvulsivothérapie (ECT) réduit le risque de suicide de 50% dans la première année post-hospitalisation 1

Interventions psychosociales essentielles (à combiner avec la pharmacothérapie)

• Initier immédiatement une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) axée sur la prévention du suicide, qui réduit le risque de tentative de suicide de 50% comparativement au traitement habituel 1, 3
• Mettre en place un plan de réponse de crise collaboratif et une planification de sécurité 1
• Retirer l'accès aux moyens létaux et organiser une surveillance par un tiers pour les médicaments 3
• Envoyer des communications périodiques de soutien (courrier postal, messages texte) pendant 12 mois suivant l'hospitalisation pour réduire le risque de tentatives de suicide 1

Surveillance et suivi

• Vérifier les niveaux de lithium après 5 jours à dose stable, puis tous les 3-6 mois 2
• Surveiller la fonction rénale et thyroïdienne tous les 3-6 mois 2
• Surveillance rapprochée hebdomadaire pendant les premières semaines pour détecter l'aggravation des symptômes dépressifs, l'émergence d'idéation suicidaire, ou les symptômes précurseurs 4
• Maintenir le traitement pendant au moins 12-24 mois après stabilisation 2

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais prescrire de grandes quantités de médicaments ayant une létalité élevée en cas de surdosage ; prescrire des quantités limitées avec des renouvellements fréquents 3, 2
• Utiliser les benzodiazépines avec prudence car elles peuvent réduire le contrôle de soi et augmenter la désinhibition 3
• Ne jamais arrêter le lithium brusquement : le sevrage est associé à un risque de rechute dépassant 90% chez les patients non-compliants versus 37,5% chez les patients compliants 2
• La dépression majeure est systématiquement sous-traitée pharmacologiquement, indépendamment des antécédents de tentative de suicide, et certaines tentatives de suicide peuvent être évitables si le problème de sous-diagnostic et de sous-traitement peut être surmonté 5