What levels of hypercalcemia require management in an intensive care unit (ICU) setting?

Manejo de Hipercalcemia en Unidad de Cuidados Intensivos

Los pacientes con hipercalcemia severa (calcio sérico corregido >3.0 mmol/L o >12 mg/dL) requieren manejo en unidad de cuidados intensivos, especialmente cuando presentan compromiso hemodinámico, arritmias cardíacas, alteraciones neurológicas graves (grado 3-4), o insuficiencia renal que requiera terapia de reemplazo renal. 1, 2

Criterios Específicos para Admisión a UCI

Valores de Calcio que Requieren Cuidados Críticos

• Hipercalcemia severa: Calcio total ≥14 mg/dL (≥3.5 mmol/L) o calcio ionizado ≥10 mg/dL (≥2.5 mmol/L) 3
• Hipercalcemia moderada a severa: Calcio sérico corregido >3.0 mmol/L (>12 mg/dL) que requiere inicio inmediato de tratamiento 1
• Los pacientes con anormalidades electrolíticas moderadas, incluyendo hipercalcemia, pueden ser admitidos a unidades de cuidados intermedios en lugar de UCI para monitoreo cardíaco e intervención terapéutica 2

Indicadores Clínicos que Requieren Nivel de Cuidados Intensivos

Manifestaciones cardiovasculares y hemodinámicas:

• Compromiso hemodinámico que requiere monitoreo cardíaco continuo 2
• Arritmias cardíacas o bradicardia sintomática 2
• Manifestaciones cardiovasculares presentes en 55.7% de pacientes con hipercalcemia severa 4

Manifestaciones neurológicas:

• Síntomas neurológicos graves: confusión, somnolencia, coma 3
• Alteración del estado mental (presente en 38.9% de casos severos) 4
• Puntaje de Glasgow <7 que compromete la protección de vía aérea 1

Complicaciones renales:

• Lesión renal aguda (presente en 82.4% de pacientes con hipercalcemia severa) 4
• Necesidad de terapia de reemplazo renal (19% de pacientes con lesión renal aguda) 4
• Insuficiencia renal severa que complica la hipercalcemia 5

Desarrollo rápido de hipercalcemia:

• Hipercalcemia que se desarrolla rápidamente en días a semanas, independientemente del valor absoluto 3

Enfoque de Tratamiento en UCI

Estabilización Inicial Inmediata

Hidratación intravenosa agresiva:

• Administrar solución salina normal IV inmediatamente para restaurar el volumen extracelular y aumentar la excreción urinaria de calcio 5
• Objetivo: mantener diuresis >2.5 L/día 1
• Meta alternativa: diuresis de al menos 100 mL/hora 5

Diuréticos de asa:

• Furosemida solo es necesaria en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de volumen 5
• No se recomienda uso rutinario en todos los pacientes 5

Tratamiento Farmacológico Definitivo

Bifosfonatos (tratamiento de primera línea):

• Ácido zoledrónico es el bifosfonato preferido: 4 mg IV en infusión única durante no menos de 15 minutos 5, 6
• No retrasar la administración de bifosfonatos en hipercalcemia moderada a severa, deben administrarse tempranamente a pesar de su inicio de acción retardado 5
• El ácido zoledrónico ha demostrado mayor tasa de respuesta completa, mayor duración de respuesta y mayor tiempo hasta la recaída comparado con pamidronato 1
• Retratamiento con la misma dosis (4 mg) puede considerarse después de un mínimo de 7 días 6
• Para pacientes refractarios, pueden considerarse dosis más altas (8 mg) 1

Calcitonina (terapia puente):

• Calcitonina-salmón 100 UI subcutánea o intramuscular proporciona reducción rápida pero modesta del calcio 5
• Puede usarse como puente hasta que los bifosfonatos hagan efecto 5
• Tiene acción más rápida que los bifosfonatos pero efecto más modesto 1

Terapias para Casos Refractarios o Especiales

Diálisis:

• Considerar diálisis en pacientes con hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal 5
• La hemodiálisis remueve calcio efectivamente mediante terapia difusiva 5
• Indicada en pacientes con falla renal donde denosumab y diálisis pueden estar indicados 3

Glucocorticoides:

• Pueden usarse como tratamiento primario cuando la hipercalcemia se debe a absorción intestinal excesiva de calcio 3
• Indicados específicamente en: intoxicación por vitamina D, trastornos granulomatosos, algunos linfomas 3, 7

Denosumab:

• Puede usarse en casos refractarios 8
• Especialmente útil en pacientes con falla renal 3

Monitoreo en UCI

Parámetros a vigilar:

• Monitorear calcio sérico, función renal y electrolitos regularmente para evaluar efectividad del tratamiento 5
• Monitorear concentración de calcio ionizado sérico para prevenir hipercalcemia cuando se usan infusiones de calcio para otras indicaciones 5
• Vigilancia de potasio, magnesio y fósforo, especialmente durante tratamiento con bifosfonatos 1

Criterios de respuesta:

• El uso de bifosfonatos fue el único tratamiento significativamente asociado con disminución del calcio total por debajo de 12 mg/dL (3 mmol/L) al día 5 4

Consideraciones Pronósticas

Factores de mortalidad:

• La mortalidad en UCI es 9.9% y hospitalaria 21.3% en hipercalcemia severa 4
• SAPS II elevado y tumor sólido subyacente son factores independientes asociados con mortalidad hospitalaria 4
• Nivel de calcio sérico y hemoglobina son factores de riesgo independientes para mortalidad 9
• La hipercalcemia de malignidad se asocia con supervivencia pobre 3

Importancia del tratamiento temprano:

• La admisión temprana a UCI y el manejo rápido de la hipercalcemia son cruciales, especialmente en pacientes con tumor sólido subyacente que presentan síntomas neurológicos 4
• Las fallas orgánicas son reversibles la mayoría de las veces con manejo temprano en UCI 4

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la administración de bifosfonatos mientras se espera el estudio diagnóstico en pacientes sintomáticos 5
• Evitar AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal 5
• Evitar suplementos de vitamina D en todos los pacientes con hipercalcemia 5
• No restringir la ingesta de calcio sin supervisión médica en pacientes normocalcémicos 5
• El tratamiento del cáncer subyacente es esencial para el control a largo plazo de la hipercalcemia asociada a malignidad 5