Would optimizing Rexulti to 3mg and considering Aricept be suitable for an older adult with a history of lacunar ischemic infarction, neurocognitive trouble, and agitation after discontinuing Risperdal, currently taking Effexor (venlafaxine) 187.5mg daily, Rexulti 2mg daily, and Ativan (lorazepam) 1mg twice daily as needed?

Optimisation du Rexulti et considération de l'Aricept pour l'agitation post-AVC lacunaire

Pour ce patient avec trouble neurocognitif vasculaire et agitation accrue après l'arrêt du rispéridone, augmenter le Rexulti à 3 mg die est approprié selon les données probantes, et l'Aricept (donépézil) est effectivement indiqué pour améliorer la cognition dans ce contexte de trouble neurocognitif post-AVC. 1

Optimisation du Rexulti (brexpiprazole)

Justification de l'augmentation à 3 mg

• Les études cliniques démontrent que le brexpiprazole 2-3 mg/jour produit une amélioration significative de l'agitation dans la démence, avec une réduction d'environ 5 points sur l'échelle Cohen-Mansfield par rapport au placebo après 12 semaines. 2, 3
• Dans l'étude de phase 3, les patients titrés à la dose maximale de 2 mg/jour ont montré une réduction significativement supérieure de l'agitation (-5.06 points) comparativement au placebo. 2
• Le brexpiprazole est généralement bien toléré aux doses de 2-3 mg/jour, avec des effets indésirables principalement légers à modérés (étourdissements, céphalées, insomnie, somnolence). 2, 3

Considérations importantes

• Le brexpiprazole est un médicament d'entretien et ne doit pas être utilisé "au besoin" (PRN) pour l'agitation aiguë. 3
• Comme tous les antipsychotiques chez les patients âgés avec démence, le brexpiprazole est associé à un risque accru de mortalité (1.6-1.7 fois supérieur au placebo), ce qui doit être discuté avec le patient et sa famille. 1, 4
• Une réévaluation quotidienne est recommandée pour déterminer la nécessité de poursuivre le traitement à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible. 1, 4

Mise en garde concernant le lorazépam

• L'utilisation concomitante d'Ativan 1 mg bid PRN est problématique : les benzodiazépines augmentent l'incidence et la durée du délirium, causent une agitation paradoxale chez environ 10% des patients âgés, et augmentent le risque de chutes. 1, 4
• Les lignes directrices recommandent d'éviter les benzodiazépines comme traitement de première ligne pour l'agitation dans la démence, sauf en cas de sevrage alcoolique ou benzodiazépinique. 1, 4

Indication de l'Aricept (donépézil) dans le trouble neurocognitif vasculaire

Recommandation basée sur les lignes directrices

• Les inhibiteurs de la cholinestérase, incluant le donépézil, sont indiqués pour le traitement des déficits cognitifs post-AVC et de la démence vasculaire. 1
• Dans une méta-analyse en réseau de sept essais, le donépézil 10 mg s'est classé premier pour l'amélioration de la cognition dans la démence vasculaire, bien qu'il présente également le plus d'effets secondaires. 1
• Le mémantine, antagoniste des récepteurs NMDA, a également été associé à de petites améliorations des fonctions cognitives chez les individus avec démence vasculaire. 1

Contexte spécifique du patient

• Après un infarctus lacunaire, les patients présentent un risque accru de déclin cognitif et de démence, avec une atteinte fréquente de la mémoire récente (82.6% des cas). 5, 6
• L'atteinte cognitive après infarctus lacunaire aigu est très fréquente (91.3% des patients présentent des scores anormaux aux tests cognitifs). 6
• Les infarctus lacunaires avec trouble cognitif léger montrent des patterns d'activité cérébrale spontanée distincts, suggérant des mécanismes compensatoires perturbés par les lésions vasculaires. 7

Approche non-pharmacologique prioritaire

Avant d'optimiser les médicaments, il est essentiel d'investiguer et de traiter les causes réversibles d'agitation : 1, 4

• Douleur : évaluation systématique car les patients avec troubles neurocognitifs ne peuvent pas toujours verbaliser l'inconfort
• Infections : rechercher infection urinaire, pneumonie
• Constipation et rétention urinaire : vérification systématique
• Effets secondaires médicamenteux : révision de tous les médicaments pour identifier les agents anticholinergiques qui aggravent l'agitation

Alternative pharmacologique : ISRS comme traitement de première ligne

• Les lignes directrices canadiennes de 2024 désignent explicitement les ISRS comme traitement de première ligne pour l'agitation dans le trouble neurocognitif vasculaire. 1
• Les ISRS (classe entière) réduisent significativement les symptômes neuropsychiatriques globaux, l'agitation et la dépression chez les individus avec trouble cognitif vasculaire, avec ou sans dépression majeure au départ. 1
• Considérer l'optimisation de l'Effexor (venlafaxine) déjà prescrit à 187.5 mg, ou l'ajout d'un ISRS spécifique comme le citalopram (10-40 mg/jour) ou la sertraline (25-200 mg/jour) avant d'augmenter l'antipsychotique. 1, 4

Algorithme de décision recommandé

1. Investiguer les causes réversibles (douleur, infections, constipation, médicaments anticholinergiques) 1, 4
2. Optimiser l'ISRS (augmenter l'Effexor ou ajouter citalopram/sertraline) et évaluer la réponse après 4 semaines 1
3. Si l'agitation persiste et est sévère : augmenter le Rexulti à 3 mg die avec surveillance quotidienne 2, 3
4. Initier le donépézil 5 mg die pour le trouble neurocognitif, avec titration possible à 10 mg après 4-6 semaines 1
5. Réduire progressivement le lorazépam pour éviter les effets paradoxaux et le risque de chutes 1

Surveillance requise

• Évaluation quotidienne de la nécessité de poursuivre le Rexulti 1, 4
• Surveillance des symptômes extrapyramidaux, chutes, sédation, changements métaboliques, prolongation du QTc 1, 4
• Réévaluation de la réponse à 4 semaines avec mesures quantitatives (Cohen-Mansfield Agitation Inventory ou NPI-Q) 1, 4
• Si aucun bénéfice clinique significatif après essai adéquat, diminuer progressivement et cesser le médicament 1