Unilaterale Schwellung bei einem 1-jährigen Jungen: Management der Lymphadenopathie
Bei einem 1-jährigen Jungen mit unilateraler Schwellung, die wahrscheinlich auf Lymphadenopathie zurückzuführen ist, sollte primär eine nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM)-Infektion in Betracht gezogen werden, da diese Altersgruppe (1-5 Jahre) das höchste Risiko für NTM-Lymphadenitis trägt, die typischerweise als unilaterale, nicht schmerzhafte zervikale Schwellung ohne systemische Symptome auftritt. 1, 2
Initiale Beurteilung und Differentialdiagnose
Die Unterscheidung zwischen akuter bakterieller Lymphadenitis und NTM-Infektion ist entscheidend:
Akute bakterielle Lymphadenitis:
- Schneller Beginn mit Fieber, Druckschmerz, Überwärmung und Rötung der darüberliegenden Haut 3, 4
- Häufig nach Infektionen der oberen Atemwege oder dentalen Problemen 3
- Verursacht durch Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes in 40-80% der Fälle 4
NTM-Lymphadenitis (typisch für dieses Alter):
- Schleichender Beginn ohne systemische Symptome 1, 2
- Unilateral in 95% der Fälle, nicht druckschmerzhaft 1, 2
- Etwa 80% der kulturell nachgewiesenen NTM-Lymphadenitis bei Kindern durch Mycobacterium avium complex (MAC) verursacht 1, 2
- Kinder zwischen 1-5 Jahren sind am häufigsten betroffen durch häufigen Kontakt mit Erde und Wasser 1, 2
Diagnostisches Vorgehen
Klinische Untersuchung sollte folgende Merkmale erfassen:
- Größe des Lymphknotens (≥1,5 cm über ≥2 Wochen erhöht Risiko für Malignität oder chronische Infektion) 2
- Konsistenz (fixiert, fest oder ulzeriert sind verdächtig) 2
- Begleitende Symptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust 5, 6
- Hepatosplenomegalie, andere Lymphknotengruppen 1
Obligate diagnostische Maßnahmen:
- Tuberkulin-Hauttest (PPD) zur Unterscheidung zwischen Tuberkulose und NTM 1, 2
- Bei Kindern mit NTM-Lymphadenitis zeigt der PPD variable Reaktionen; bis zu einem Drittel zeigt ≥10 mm Induration 1
- Thorax-Röntgen (sollte bei NTM normal sein, im Gegensatz zu Tuberkulose) 1
- Familienanamnese bezüglich Tuberkulose-Exposition 1
Bildgebung:
- Kontrast-CT zeigt bei NTM typischerweise asymmetrische Adenopathie mit ringförmig kontrastmittelaufnehmenden Massen 1
- Ultraschall kann zur Differenzierung zwischen zystischen und soliden Massen sowie zur Führung der Feinnadelaspiration verwendet werden 3
Therapeutisches Management
Die komplette chirurgische Exzision ist die Behandlung der Wahl für NTM-Lymphadenitis bei Kindern mit einer Erfolgsrate von etwa 95%. 2, 3
Behandlungsalgorithmus:
Bei eindeutigen Zeichen einer akuten bakteriellen Infektion:
- Antibiotikatherapie mit Abdeckung von S. aureus und S. pyogenes 4
- Wichtiger Fallstrick: Keine empirische Antibiotikatherapie ohne klare bakterielle Infektionszeichen, da dies die Diagnose von Malignität oder NTM verzögert 2, 3
Bei Verdacht auf NTM-Lymphadenitis:
- Primär chirurgische Exzision ohne Chemotherapie 2
- Bei großen Lymphknoten (≥5 cm) oder schwierigen anatomischen Lokalisationen: Clarithromycin-basierte Multidrug-Therapie erwägen 2
- Bei Kindern mit rezidivierender Erkrankung oder hohem chirurgischem Risiko: Clarithromycin in Kombination mit Kortikosteroiden zur Reduktion des Risikos einer disseminierten Erkrankung 2
Bei stark positivem PPD und granulomatöser Erkrankung:
- Anti-Tuberkulose-Therapie während des Wartens auf Lymphknotenkultur-Ergebnisse erwägen 2
- Kritisch: Nur etwa 10% der kulturell nachgewiesenen mykobakteriellen zervikalen Lymphadenitis bei Kindern ist Tuberkulose, aber diese Unterscheidung ist fundamental für Behandlung und Public-Health-Meldepflicht 1, 2, 3
Follow-up und Monitoring
Strukturiertes Nachsorgeschema:
- Bei vollständiger Auflösung: Ein zusätzlicher Follow-up-Termin in 2-4 Wochen zur Überwachung eines Rezidivs 2
- Bei fehlender vollständiger Auflösung nach 2 Wochen: Definitive Diagnostik einleiten 2
- Wichtig: Teilweise Auflösung nach Antibiotika schließt Malignität nicht aus, da Infektion in zugrunde liegender Malignität auftreten kann 2, 3
Besondere Überlegungen
Kawasaki-Krankheit ausschließen:
- Bei Fieber ≥5 Tage mit zervikaler Lymphadenopathie ≥1,5 cm dringend evaluieren 2, 3
- Säuglinge <6 Monate haben höchstes Risiko für koronare Komplikationen 3
Feinnadelaspiration (FNA):