Is a CT scan of the kidneys indicated in a patient with recurrent macroscopic hematuria?

Hématurie macroscopique récurrente : Indication du CT scan rénal

Non, un CT scan rénal n'est généralement PAS indiqué comme examen de première ligne pour une hématurie macroscopique récurrente chez l'enfant, mais il peut être considéré dans des circonstances spécifiques après une échographie négative et un bilan clinique approfondi. 1

Approche diagnostique initiale

L'échographie rénale et vésicale est l'examen de première ligne recommandé pour évaluer l'hématurie macroscopique isolée, qu'elle soit récurrente ou non. 1 Cette modalité permet de :

• Détecter les tumeurs rénales et vésicales qui peuvent se présenter avec une hématurie macroscopique 1
• Identifier les anomalies urologiques sous-jacentes et la néphrolithiase 1
• Évaluer la vessie pour les lésions (polypes, masses, lésions vasculaires) lorsqu'elle est distendue avec de l'urine 1
• Éviter l'exposition aux radiations ionisantes, ce qui est crucial en pédiatrie 2

Indications spécifiques du CT scan

Le CT scan peut être considéré dans les situations suivantes :

Après échographie négative : Le CT avec contraste peut être envisagé chez les enfants avec hématurie macroscopique récurrente lorsque l'échographie est négative ET qu'un bilan clinique approfondi n'a pas révélé de cause. 1

Évaluation d'une masse rénale : Si l'échographie détecte une masse rénale, le CT avec contraste est alors indiqué pour définir l'extension locale de la maladie, l'invasion vasculaire (notamment pour la tumeur de Wilms), et détecter les métastases. 1, 2

Syndrome de casse-noisette suspecté : Dans le contexte rare d'une obstruction de la veine rénale gauche suspectée cliniquement, le CT avec contraste peut être utilisé après une échographie initiale. 1, 3

Néphrolithiase asymptomatique : Le CT sans contraste peut être utilisé pour évaluer une néphrolithiase asymptomatique comme cause d'hématurie lorsque l'échographie est négative. 1

Pièges à éviter

Piège majeur : Ne pas procéder directement au CT scan sans échographie initiale. L'hématurie macroscopique isolée chez l'enfant est le plus souvent due à des processus bénins (hypercalciurie, néphropathie à IgA), et l'échographie suffit généralement comme examen initial. 1

Exposition aux radiations : Le CT expose l'enfant à des radiations ionisantes significatives, ce qui doit être soigneusement pesé contre les bénéfices diagnostiques, particulièrement dans le contexte d'hématurie récurrente où des examens répétés pourraient être nécessaires. 1, 2

Contexte clinique crucial : La présence d'une masse abdominale palpable avec hématurie change fondamentalement l'approche et nécessite une échographie immédiate suivie d'un CT pour stadification si une tumeur de Wilms est suspectée. 2

Algorithme décisionnel

1. Première étape : Échographie rénale et vésicale pour toute hématurie macroscopique récurrente 1, 2

2. Si échographie positive :

   • Masse rénale → CT avec contraste pour stadification 1, 2
   • Néphrolithiase → Traitement approprié, CT non nécessaire sauf complications 1

3. Si échographie négative ET hématurie persistante :

   • Bilan clinique approfondi (protéinurie, hématies dysmorphiques, antécédents familiaux) 1
   • Considérer cystoscopie si suspicion de lésion vésicale 1
   • CT peut être envisagé seulement après bilan extensif négatif 1

4. Contexte adulte différent : Chez l'adulte avec hématurie macroscopique, le CT urogramme est l'examen de première ligne recommandé en raison du risque plus élevé de malignité urotheliale. 4, 5, 6 Cette approche ne s'applique pas aux enfants où l'incidence de néoplasie urotheliale des voies urinaires supérieures est extrêmement rare. 1