Test d'imagerie initial pour éliminer la néphrolithiase
La tomodensitométrie (TDM) sans contraste de l'abdomen et du bassin est l'examen de référence pour le diagnostic initial de la néphrolithiase suspectée, avec une sensibilité allant jusqu'à 97% pour détecter les calculs urinaires. 1
Approche diagnostique recommandée
TDM sans contraste : Examen de première ligne
- La TDM sans contraste abdominopelvienne représente le gold standard pour l'évaluation initiale des calculs rénaux suspectés, fournissant des informations précises sur la taille, la localisation et la densité des calculs 1
- Cet examen est particulièrement utile lorsqu'une hydronéphrose modérée à sévère est présente à l'échographie, car ces patients présentent un risque plus élevé d'échec de passage du calcul 1
- La TDM sans contraste détecte également 13% de pathologies intra-abdominales inattendues qui peuvent modifier la prise en charge 2
Protocoles à faible dose de radiation
- Les protocoles de TDM à faible dose (<3 mSv) maintiennent une excellente précision diagnostique (sensibilité 97%, spécificité 95%) tout en réduisant l'exposition aux radiations 1
- Cette approche est particulièrement importante pour les patients jeunes nécessitant des examens répétés 1
Échographie comme alternative
Indications pour l'échographie en première ligne
- L'échographie est recommandée comme option alternative de première ligne pour limiter l'exposition aux radiations, particulièrement chez les patients jeunes et les femmes enceintes 1
- L'échographie présente une sensibilité élevée pour les calculs de grande taille (>5 mm), mais sa précision diminue significativement pour les calculs <3 mm 1
- Une étude multicentrique de 2759 patients a démontré que l'échographie initiale était associée à une exposition cumulative aux radiations significativement plus faible que la TDM, sans différence significative dans les diagnostics à haut risque avec complications 3
Valeur prédictive de l'hydronéphrose
- Tout degré d'hydronéphrose à l'échographie augmente la probabilité de présence d'un calcul urétéral à la TDM subséquente (valeur prédictive positive de 88%) 1
- Cependant, l'absence d'hydronéphrose n'exclut pas la présence de calculs (valeur prédictive négative de seulement 65%) 1, 4
Approche combinée
- L'échographie combinée à la radiographie simple (ASP/KUB) représente une approche alternative qui améliore la sensibilité pour la détection de lithiase urinaire comparativement à chaque modalité seule, tout en réduisant l'exposition aux radiations 1
Pièges courants à éviter
Limitations de la TDM avec contraste
- La TDM avec contraste peut masquer les calculs dans le système collecteur rénal et devrait être évitée comme examen initial pour suspicion de néphrolithiase 1
- Chez les patients sans antécédents de lithiase et avec une analyse d'urine négative, une TDM avec contraste peut être envisagée car 15% de ces patients présentent des diagnostics alternatifs mieux caractérisés avec le contraste 5
Limitations de l'échographie
- Ne pas se fier uniquement à l'échographie pour les décisions thérapeutiques, car elle n'a qu'une sensibilité de 54% pour les calculs rénaux et surestime significativement la taille des calculs dans la gamme de 0-10 mm 4
- Le développement retardé des signes secondaires d'obstruction peut conduire à des résultats faux négatifs à l'échographie 1
Sous-estimation du nombre de calculs
- La TDM sous-estime le nombre de calculs rénaux, manquant probablement certains petits calculs et étant incapable de distinguer ceux qui sont en proximité étroite les uns des autres 6
- Cependant, la charge lithiasique totale vue à la TDM est en moyenne précise comparativement aux résultats endoscopiques 6
Algorithme décisionnel basé sur la présentation clinique
Colique néphrétique typique
- TDM sans contraste abdominopelvienne en première intention 1
- Considérer un protocole à faible dose pour réduire l'exposition aux radiations 1
Patients jeunes ou femmes enceintes
- Échographie comme examen de première ligne 1, 4
- Si l'échographie est non concluante chez la femme enceinte, l'IRM sans contraste est l'examen de deuxième ligne 4
- La TDM à faible dose n'est utilisée qu'en dernier recours chez les femmes enceintes 4
Hydronéphrose modérée à sévère à l'échographie
- Procéder à une TDM pour planifier la prise en charge chirurgicale, car ces patients ont un risque plus élevé d'échec de passage du calcul et de nécessité d'intervention 7, 1, 4
Imagerie de suivi
- Une imagerie répétée est indiquée lorsque les symptômes changent, si le passage du calcul est suspecté mais nécessite confirmation, ou si le traitement médical expulsif n'est pas efficace après 4-6 semaines 1, 4
- L'échographie combinée à la radiographie simple est recommandée pour la surveillance de routine, réduisant l'exposition aux radiations 4