What are the possible causes of elevated Gamma-glutamyl transferase (GGT) and leukocytosis in an adult patient?

Gama GT Elevado + Leucocitose: Causas Possíveis

Resposta Direta

A combinação de GGT elevada e leucocitose sugere primariamente infecção bacteriana com envolvimento hepático secundário, lesão hepática induzida por drogas, ou doença inflamatória sistêmica com componente colestático. 1, 2

Causas Infecciosas e Inflamatórias (Mais Comuns)

Infecções Bacterianas Agudas

• Infecções bacterianas são a causa mais provável quando leucocitose (≥14.000 células/mm³) está presente, especialmente com desvio à esquerda (≥6% de bastões ou contagem absoluta ≥1.500/mm³). 1
• Pneumonia adquirida na comunidade ou institucional frequentemente apresenta leucocitose ≥15.000/mm³ e pode elevar GGT por resposta inflamatória sistêmica ou colestase secundária 1
• Urosepse, particularmente em pacientes com cateter vesical de demora, manifesta-se com febre, calafrios, hipotensão e leucocitose marcada (frequentemente ≥20.000/mm³) 1
• Colangite bacteriana ou coledocolitíase com obstrução parcial causa elevação de GGT (tipicamente >2× LSN) junto com leucocitose e febre 3

Processos Inflamatórios Crônicos

• Doença de Still do adulto apresenta leucocitose marcada (50-100% dos casos com >15.000/mm³), febre em picos, rash evanescente e elevação de GGT por disfunção hepática em 50-75% dos casos 1
• A leucocitose na doença de Still frequentemente excede 20.000/mm³ com neutrofilia acentuada (>80% neutrófilos) 1
• Colangite esclerosante primária em pacientes com doença inflamatória intestinal pode apresentar elevação de GGT e leucocitose durante episódios de colangite bacteriana sobreposta 3

Causas Hepatobiliares Primárias

Lesão Hepática Induzida por Drogas (DILI)

• DILI com padrão colestático ou misto frequentemente apresenta elevação marcada de GGT (>2× LSN) mesmo quando ALT e fosfatase alcalina não atingem critérios diagnósticos convencionais. 2
• Pacientes idosos (≥60 anos) são particularmente suscetíveis a DILI colestática, representando até 61% dos casos nesta faixa etária 3
• Medicamentos associados incluem corticosteroides (que também causam leucocitose), antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides e agentes cardiovasculares 2, 4
• A elevação persistente de GGT >2× LSN está significativamente associada com não-remissão completa após suspensão do medicamento (p=0,005). 2

Obstrução Biliar Parcial

• Coledocolitíase causa elevação de GGT junto com leucocitose quando há colangite bacteriana associada 3
• Aproximadamente 18% dos adultos submetidos a colecistectomia têm coledocolitíase, que pode causar obstrução parcial intermitente 3

Causas Sistêmicas e Metabólicas

Síndrome Metabólica e Estresse Oxidativo

• GGT elevada (mesmo no quartil superior da normalidade) está independentemente associada com síndrome metabólica, com aumento de 20% por quartil 5
• GGT funciona como biomarcador de estresse oxidativo relacionado ao metabolismo da glutationa 6, 5
• Leucocitose leve pode acompanhar estados inflamatórios crônicos da síndrome metabólica 4

Neoplasias Mieloproliferativas

• Leucocitose persistente (>14.000/mm³) sem causa infecciosa óbvia, especialmente se >100.000/mm³, requer avaliação urgente para leucemia ou distúrbio mieloproliferativo. 1, 4
• Policitemia vera apresenta leucocitose em 64-100% dos casos, e GGT pode estar elevada por disfunção hepática secundária ou infiltração 1
• Trombocitemia essencial com mutação JAK2 frequentemente apresenta leucocitose concomitante 1

Algoritmo Diagnóstico Estruturado

Avaliação Inicial Obrigatória

1. Verificar temperatura, sinais vitais e sintomas constitucionais (febre, calafrios, sudorese noturna, perda ponderal). 1
2. Obter hemograma completo com diferencial manual para avaliar desvio à esquerda (≥6% bastões ou ≥1.500/mm³ bastões). 1
3. Solicitar painel hepático completo incluindo ALT, AST, fosfatase alcalina, bilirrubina total e fracionada, albumina. 3
4. Revisar meticulosamente todos os medicamentos, incluindo suplementos e fitoterápicos, especialmente em pacientes ≥60 anos. 3, 2

Estratificação por Gravidade da Leucocitose

• Leucocitose ≥14.000/mm³ com febre ou sinais localizatórios: investigar infecção bacteriana aguda com culturas apropriadas (sangue, urina, escarro). 1
• Leucocitose >100.000/mm³: emergência médica - risco de infarto cerebral e hemorragia - requer avaliação hematológica urgente. 4
• Leucocitose 14.000-30.000/mm³ sem febre: considerar DILI, doença inflamatória sistêmica ou neoplasia mieloproliferativa. 1, 2

Estratificação por Padrão de GGT

• GGT >2× LSN com fosfatase alcalina normal ou minimamente elevada: suspeitar fortemente de DILI, especialmente se ALT <5× LSN. 2
• GGT >5× LSN com fosfatase alcalina >2× LSN: realizar ultrassonografia abdominal imediatamente para avaliar dilatação de vias biliares e coledocolitíase. 3
• GGT elevada com ALT/AST >5× LSN: calcular razão R [(ALT/LSN)/(FA/LSN)] - se R≤2 indica padrão colestático, se R≥5 indica padrão hepatocelular. 3

Investigação Direcionada por Contexto Clínico

Se febre + leucocitose + GGT elevada:

• Realizar culturas de sangue (2 pares) e urina antes de antibioticoterapia 1
• Ultrassonografia abdominal para avaliar vesícula biliar, vias biliares e fígado 3
• Considerar radiografia de tórax se sintomas respiratórios 1

Se leucocitose sem febre + GGT >2× LSN:

• Suspender medicamentos potencialmente hepatotóxicos imediatamente 2
• Repetir GGT e hemograma em 2-5 dias para confirmar tendência 3
• Se leucocitose persistente >20.000/mm³: solicitar esfregaço periférico e considerar encaminhamento hematológico 4

Se sintomas constitucionais + leucocitose + GGT elevada:

• Investigar doença de Still do adulto: solicitar ferritina (tipicamente >1.000 ng/mL), VHS, PCR 1
• Avaliar para linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo 1
• Considerar neoplasia mieloproliferativa: solicitar mutação JAK2 se leucocitose persistente 1

Armadilhas Clínicas Críticas

• Não atribuir GGT elevada isoladamente ao consumo de álcool sem investigar outras causas, especialmente se leucocitose concomitante. 6, 5
• Não assumir que esteatose hepática não alcoólica (NASH) é a causa de GGT ≥2× LSN, pois NASH tipicamente eleva mais ALT que GGT. 3
• Não ignorar leucocitose "leve" (14.000-20.000/mm³) em idosos, pois a probabilidade de infecção bacteriana subjacente é alta (razão de verossimilhança 3,7). 1
• Não solicitar ultrassonografia abdominal como primeiro exame se GGT normal, pois origem hepática é improvável. 7, 3
• Não atrasar avaliação hematológica se leucocitose >100.000/mm³, independentemente de outros achados, devido ao risco de leucostase. 4
• Não descontinuar investigação se culturas iniciais negativas mas leucocitose e GGT persistentemente elevadas - considerar DILI ou doença inflamatória sistêmica. 2

Monitoramento e Seguimento

• Se DILI suspeitada: repetir GGT semanalmente após suspensão do medicamento - elevação persistente >2× LSN prediz não-remissão. 2
• Se infecção tratada: repetir hemograma em 48-72 horas - leucocitose persistente sugere resposta inadequada ou diagnóstico alternativo. 1
• Se causa não identificada após investigação inicial: repetir avaliação completa em 1-3 meses e considerar encaminhamento para hepatologia ou hematologia. 3