Dosis de Ciclofosfamida en Pacientes con Función Renal Deteriorada
En pacientes adultos con función renal deteriorada, la dosis de ciclofosfamida debe reducirse según la edad y el nivel de creatinina sérica, utilizando esquemas de 7.5-15 mg/kg por pulso intravenoso (máximo 1500 mg) o 1-2 mg/kg/día vía oral, con ajustes específicos para evitar toxicidad hematológica e infecciosa. 1
Esquema de Dosificación por Pulsos Intravenosos
Para vasculitis asociada a ANCA y enfermedad renal severa, las guías más recientes establecen reducciones específicas basadas en función renal y edad 1:
Tabla de Ajuste de Dosis para Pulsos IV
Pacientes <60 años:
Pacientes 60-70 años:
Pacientes >70 años:
Frecuencia de Administración
El esquema de pulsos IV recomendado es: 15 mg/kg (máximo 1500 mg) inicialmente cada 2 semanas, luego reduciendo a cada 3 semanas, continuando por 3-6 meses para inducción de remisión 1, 2. La dosis máxima absoluta por pulso no debe exceder 1500 mg independientemente del peso corporal 2.
Dosificación Oral Diaria
Para terapia oral continua, las dosis deben ajustarse más conservadoramente 2, 3:
- Dosis estándar: 1-3 mg/kg/día (máximo 200 mg/día) 1, 2
- Pacientes 60-70 años: Reducir a 1.5 mg/kg/día 2
- Pacientes >70 años: Reducir a 1.0 mg/kg/día 2
La evidencia de poblaciones del sur de Asia sugiere que dosis máximas tolerables pueden ser incluso menores (1.25 mg/kg para ciclofosfamida), requiriendo inicio a 1 mg/kg con ajustes según respuesta 4.
Consideraciones Críticas de Seguridad
Protección Vesical Obligatoria
MESNA (2-mercaptoetanosulfonato de sodio) es obligatorio con pulsos IV para prevenir cistitis hemorrágica, que ocurre en 6% de pacientes sin protección 2, 5. La ciclofosfamida debe administrarse por la mañana con hidratación forzada (ingesta o infusión de líquidos) para inducir diuresis 5, 3.
Profilaxis Antimicrobiana
Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg en días alternos o 400/80 mg diarios es mandatorio para profilaxis de Pneumocystis jirovecii durante todo el curso de ciclofosfamida o por 6 meses después de rituximab 1, 2. En pacientes con granulomatosis de Wegener, esta profilaxis también reduce el riesgo de recaídas 1.
Límites de Dosis Acumulativa
La dosis acumulativa total debe limitarse estrictamente debido al riesgo de malignidades secundarias 2, 6:
- Límite general: No exceder 36 g de dosis acumulativa total (preferiblemente <25 g) 7
- Pacientes que desean concebir: Máximo 10 g acumulativos 7
- Riesgo de cáncer vesical: Aumenta significativamente con dosis acumulativas >20 g (riesgo relativo 6-14.5 veces) 8, 9
El riesgo absoluto de cáncer vesical es aproximadamente 3 casos por 100 pacientes con dosis acumulativas de 20-49 g, aumentando a 7 casos por 100 pacientes con dosis ≥50 g después de 15 años de seguimiento 9.
Contexto Específico por Enfermedad
Vasculitis Asociada a ANCA con Creatinina >4 mg/dL
En enfermedad renal severa (creatinina sérica >4 mg/dL o >354 μmol/L), ciclofosfamida sigue siendo el agente preferido sobre rituximab debido a datos limitados de este último en esta población 1. El ensayo RAVE excluyó pacientes con creatinina >4 mg/dL, mientras que RITUXVAS incluyó pacientes con TFGe mediana de 20 mL/min/1.73 m² pero añadió 2 dosis de ciclofosfamida IV al brazo de rituximab 1.
Una alternativa es combinar 4 infusiones semanales de rituximab con 2 pulsos IV de ciclofosfamida más glucocorticoides, lo que mostró tasas similares de remisión y eventos adversos comparado con ciclofosfamida por 3-6 meses 1.
Nefropatía Membranosa
Para nefropatía membranosa con deterioro de función renal, ciclofosfamida oral 1.5-2.0 mg/kg/día por 12 meses combinado con corticosteroides por 6 meses ha demostrado mejoría rápida de la función renal (creatinina sérica de 226 μmol/L a 143 μmol/L a los 12 meses) 10. Sin embargo, las complicaciones infecciosas son frecuentes, con 7 de 39 pacientes requiriendo hospitalización 10.
Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos en Pediatría
En niños con enfermedad de cambios mínimos, la dosis recomendada es 2 mg/kg/día vía oral por 8-12 semanas (dosis acumulativa máxima 168 mg/kg) 3. El tratamiento más allá de 90 días aumenta significativamente la probabilidad de esterilidad en varones 3.
Monitoreo Requerido
Durante el tratamiento con ciclofosfamida, se debe realizar 6:
- Conteo sanguíneo completo: Semanalmente durante el primer mes, luego cada 2-4 semanas
- Función renal: Creatinina sérica y TFGe cada 2-4 semanas
- Análisis de orina: Mensualmente para detectar hematuria (signo temprano de toxicidad vesical)
- Niveles de IgG: Cada 6 meses en pacientes tratados con rituximab, ya que IgG basal <3 g/L predice mayor riesgo de hipogammaglobulinemia 1
Errores Comunes a Evitar
No ajustar la dosis por edad y función renal es el error más grave, ya que pacientes mayores y con insuficiencia renal tienen riesgo significativamente mayor de infecciones y citopenias 1.
Omitir la profilaxis de Pneumocystis puede resultar en neumonía potencialmente fatal, especialmente cuando se combina ciclofosfamida con glucocorticoides 1, 2.
Administrar ciclofosfamida por la tarde o noche aumenta el tiempo de contacto de metabolitos tóxicos con la vejiga durante el sueño, incrementando el riesgo de cistitis hemorrágica 5, 3.
Exceder dosis acumulativas de 20-25 g en enfermedades no malignas expone a los pacientes a riesgos inaceptables de cáncer vesical y otras malignidades secundarias sin beneficio terapéutico adicional 7, 8, 9.